Riceviamo e pubblichiamo il documento che la Società italiana di medicina generale e delle cure primarie (SIMG) ha elaborato allo scopo di proporre un nuovo modello di presa in carico dei bisogni di salute da parte dei medici di famiglia in questa nuova fase dell’emergenza sanitaria.
Il documento si compone di una parte introduttiva, che riportiamo di seguito e di schede operative con a tema la “gestione delle prestazioni non differibili”, la” gestione delle cronicità”, le “cure palliative e la presa in carico dei pazienti fragili e con disabilità”.
Si conclude infine con suggerimenti circa l’organizzazione dell’ambulatorio medico e delle misure da adottare per le visite in studio e a domicilio.
Erasmo Bitetti, (SIMG) “Come cambia l’assistenza dei medici di famiglia nella fase 2 dell’emergenza sanitaria”
Con un documento rivolto ai medici di famiglia la Società italiana di medicina generale e delle cure primarie (SIMG) propone un nuovo modello per la organizzazione degli studi medici nella fase 2 dell’emergenza sanitaria.
Con l’intera popolazione che rimane a rischio di contrarre l’infezione da coronavirus il lavoro dei medici non può rimanere fermo ai modelli del passato: garantire il distanziamento sociale (che non significa perdere la relazione umana e di cura) richiede ambulatori senza affollamento nella sala d’attesa, ripetizione delle ricette per via telematica, consulti per il controllo di patologie croniche, specie se in stabilità clinica, attraverso gli strumenti della telemedicina.
C’è il rischio che il lavoro del medico di famiglia si trasformi in una sorta di call center sanitario senza più il contatto personale con il paziente?
È una preoccupazione che anche i medici di famiglia condividono e vogliono affrontare con la collaborazione dei pazienti: a nessuno sarà negato il diritto alla cura, all’ascolto e alla presa in carico dei bisogni assistenziali.
Si darà la massima attenzione ai problemi urgenti e non rinviabili per i quali saranno garantite risposte in tempi brevi, in collaborazione con i colleghi ospedalieri.
I consulti telefonici, assicurati per l’intero arco della giornata lavorativa (dalle 8 alle 20) come prevede il decreto Cura Italia, ora convertito in legge, permetteranno di mantenere e rafforzare le relazioni di cura, evitando i rischi connessi all’accesso in ambulatorio, possibile fonte di contagio.
Per i pazienti fragili, per quelli costretti a letto e già prima impossibilitati a recarsi in studio, continuerà ad essere garantita l’assistenza domiciliare ma con l’ausilio di adeguati dispositivi di sicurezza.
Fino al termine dell’emergenza sanitaria i medici di famiglia saranno affiancati dai colleghi delle USCA (unità speciali di continuità assistenziale) per l’assistenza domiciliare ai pazienti covid positivi.
Come cambierà nel suo complesso l’assistenza sanitaria in Italia?
La domanda di salute rimarrà stabile o in crescita ma richiederà un ripensamento dei modelli organizzativi sia del territorio che del comparto ospedaliero.
L’auspicabile crollo del consumismo sanitario con le richieste spesso immotivate di “esami di controllo”, gli accessi in Pronto Soccorso per problemi non urgenti(codici bianchi), il ricorso diretto alle consulenze specialistiche potrà liberare delle risorse per il sostegno alla ricerca, lo sviluppo di farmaci e vaccini, la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario.
ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO E ASSISTENZA IN MEDICINA GENERALE NELLA FASE II POST COVID
Gruppo di lavoro: Damiano Parretti, Alessandro Rossi, Pierangelo Lora Aprile, Gerardo Medea, Maurizio Cancian, Raffaella Michieli, Gaetano Piccinocchi, Alberto Magni, Tecla Mastronuzzi, Ignazio Grattagliano, Gaetano D’Ambrosio, Italo Paolini, Francesco Paolo Lombardo, Andrea Zanchè, Alessandra Medolla, Lorenza Busco, Maria Grazia Bonesi, Alessandro Guerroni, Annarita Saponara, Edoardo Di Maggio, Maria Giovanna Amoroso, Chiara Villani.
INTRODUZIONE
Lo scopo di questo documento vuole essere quello di riaffermare le peculiarità dell’approccio alla persona in Medicina Generale, e al tempo stesso di condividere alcune raccomandazioni di carattere organizzativo, gestionale e clinico su alcune condizioni e situazioni cliniche, che possano permettere di affrontare la fase della post emergenza da COVID 19, in condizioni di sicurezza e di efficacia.
La necessità di riaprire alla vita sociale e agli spostamenti delle persone convivendo con la presenza del virus in una coda endemica che durerà fino a quando non sarà possibile effettuare una vaccinazione, presuppone una serie di comportamenti e di misure atte a garantire la massima sicurezza possibile, anche e soprattutto nelle attività professionali dei medici e nella gestione e modalità di accesso negli ambulatori: accesso consentito solo con mascherine e guanti dopo triage telefonico, mantenimento di un distanziamento sociale, scaglionamento e selezione delle presenze, organizzazione di una assistenza che preveda una modalità integrata di visite in presenza insieme ad interventi proattivi di telemonitoraggio e teleassistenza.
Utilizzare al meglio la tecnologia esistente e gli strumenti che possono essere autogestiti al domicilio dagli assistiti può essere un valido supporto per una nuova gestione dell’assistenza in medicina generale, che potrà dare indicazioni su nuove modalità organizzative ed operative che dovranno proseguire nel tempo, secondo nuovi e più moderni modelli assistenziali.
L’insieme di schede di percorso per specifici problemi del paziente che mettiamo a disposizione non significa privare la medicina generale della sua unicità di approccio globale alla persona, che resta e anzi si rafforza con nuovi strumenti e nuovi modelli, ma si propone di dare uniformità di gestione di alcuni piccoli segmenti dell’attività legati a problemi o condizioni specifiche. Tutto quanto poi deve essere riconsiderato e ricomposto nell’ambito della visione globale della persona.
A seguito delle limitazioni imposte dalle misure adottate per contenere il contagio della pandemia in corso, la tradizionale attività clinica del Medico di Medicina Generale risulta profondamente rivoluzionata: da un lato la necessità di mantenere misure di sicurezza atte a proteggere gli assistiti ed i medici, evitando in particolare che i medici stessi possano diventare fonte di contagio, dall’altro la necessità di promuovere attività di medicina di iniziativa e di assistenza in remoto verso le molte persone che necessitano di cure continue non collegate direttamente alla pandemia.
Nei prossimi mesi, verosimilmente fino a quando sarà possibile attuare una campagna di vaccinazione, assisteremo ad una bassa incidenza di nuovi casi ma con la possibilità di nuovi focolai di riaccensione epidemica.
Si rende pertanto necessario mantenere condizioni di lavoro improntate alla massima sicurezza dei sanitari e degli assistiti:
Accesso programmato e limitato allo studio
Accesso dei pazienti con mascherina
Distanza in sala d’attesa
Incontro con il MMG o con il personale dopo essersi lavati le mani/indossato guanti
Igienizzazione degli ambienti di lavoro (superfici, strumenti, ambienti)
Indossare i DPI
I carichi di lavoro: quelli a contatto diretto con i pazienti risulteranno limitati, sia per i rallentamenti indotti dalle misure di sicurezza che per la necessità di monitorare un numero variabile di pazienti COVID correlati che richiedono comunque tempo per loro e per i familiari, e che necessitano non solo di cure ma anche di istruzioni, informazioni, certificati, etc.
I medici di Famiglia conoscono molto bene i propri assistiti, come documentato dal livello di assidua frequentazione e dai flussi informativi regionali e nazionali, ma soprattutto la relazione di fiducia costruita nel tempo e il metodo incrementale permettono che ogni problema clinico venga affrontato senza perdere di vista la vita personale e la storia familiare, i livelli di stress, la dieta, le abitudini e come tutti questi aspetti si intrecciano e determinano bisogni diversi per ogni persona e di conseguenza richiedono soluzioni che vanno continuamente adattate e tarate sulle caratteristiche di ciascuno. Questa relazione di cura che, accanto alla valutazione tecnica della malattia promuove salute e si fa carico della sofferenza nel senso più ampio, va salvaguardata anche in una fase di limitazione dei contatti diretti tradizionali.
Le priorità nelle attività dei Medici di Medicina Generale nei prossimi 6 mesi possono essere riassunte come di seguito:
– Identificare tempestivamente i nuovi casi sospetti per COVID 19, a partire dai sintomi e dall’anamnesi di possibile esposizione, auspicando la prontadisponibilità e l’accesso tempestivo agli strumenti diagnostici.
– Monitorare pazienti COVID correlati (pazienti assistiti a domicilio, dimessi, in isolamento), fornendo oltre al monitoraggio clinico anche il supporto personalizzato con istruzioni, informazioni, certificati, etc.
– Processare le richieste di appuntamenti o visita domiciliare, risolvendo tutto quanto possibile in remoto, al fine di contribuire a limitare la circolazione ed i contatti degli individui, in particolare adottando e aggiornando i vari strumenti utili a garantire continuità terapeutica o scambio di informazioni e documenti in remoto (Fascicolo sanitario, posta elettronica, telefono, teleconsulto etc.
– Selezionare i pazienti con programmi di cura a lungo termine che per stabilità clinica, autonomia funzionale e cognitiva, documentata aderenza ai percorsi di cura e alla terapia farmacologica e non, possano essere monitorati in questa fase esclusivamente in remoto Una volta identificati tali pazienti le schede per patologia proposte di seguito nel capitolo dedicato alla cronicità si propongono come strumento sintetico di rapida consultazione, utile a focalizzare parametri e strumenti per il monitoraggio.
– Individuare, tra i molti pazienti con malattie cronico degenerative, coloro che presentano un elevato rischio di scompenso sia per le caratteristiche del quadro clinico che per situazioni di limitata autosufficienza e per i quali prioritariamente va organizzato un programma di monitoraggio (in remoto, prevalentemente, evitando per quanto possibile accessi e contatti che li espongano al rischio COVID) attraverso la medicina di iniziativa, prevedendo che i pazienti vengano attivamente contattati al fine di monitorarne l’andamento clinico e di rilevare eventuali bisogni che richiedano soluzioni integrate con attività infermieristiche domiciliari o con interventi dei Servizi Sociali, della rete informale, del volontariato.
Questi pazienti possono essere individuati prima di tutto in base alla conoscenza del Medico di Famiglia ma anche a partire da alcune condizioni:
– La patologia (scompenso cardiaco, BPCO, malattie oncologiche in fase attiva, diabete instabile, etc.)
– La terapia in corso, di per sé oggetto di periodico monitoraggio: terapia anticoagulante, trattamenti immunodepressivi, terapie con steroidi a lungo termine, insulina, etc.
– I pazienti in attesa di procedure chirurgiche o altri trattamenti rilevanti sul piano clinico, pazienti recentemente dimessi dopo ricovero in ospedale
– I pazienti fragili socialmente e/o con ridotta autonomia funzionale e cognitiva (anziani soli, anziani non autonomi con caregiver fragili, malati psichiatrici non in carico CSM, disabili, demenze) la gran parte dei quali soffre anche di una o più patologie croniche con difficoltà a gestire/monitorare in autonomia.
Alcuni gestionali in uso nella Medicina Generale, in particolare in forme organizzative sperimentali o avanzate che prevedono attività di medicina di iniziativa ma anche da gruppi di MMG o da MMG singoli, dispongono di funzioni che possono risultare di grande utilità nell’ identificare rapidamente un elenco di pazienti ad elevato rischio complessivo di scompenso clinico.
Dedicare particolare attenzione ai pazienti con limitata prospettiva di vita ed ai pazienti che comunque necessitano di un approccio palliativo e di cure palliative a bassa intensità. In questa situazione, pur limitando gli accessi diretti, un monitoraggio in remoto con familiari e care giver risulta prezioso per ridurre il rischio di accessi impropri ai Servizi di emergenza, a ricoveri sproporzionati fonte di sofferenza ulteriore, a decessi in isolamento senza il conforto e la vicinanza dei propri cari.
Da troppo tempo il Servizio Sanitario in Italia è privo di linee guida nazionali per lo sviluppo della Medicina Generale, alcune indicazioni contenute nella Legge Balduzzi sono rimaste tali, in assenza di un vero Piano di attuazione con indicazioni di tempi e modi, piani di attuazione, risorse e indicatori.
In tale contesto varie iniziative sono state intraprese in alcune Regioni, non collegate tra loro e talora con indirizzi divergenti e contradditori.
La Medicina di Famiglia offre una assistenza:
• personalizzata e multidimensionale, che a partire da evidenze scientifiche supera l’orizzonte della singola patologia per affrontare il tema complessivo della sofferenza
• continua nel tempo, con il progressivo coinvolgimento dell’individuo nel mantenere e migliorare il proprio stato di salute, rispettando inclinazioni e desideri,
• integrata con altre professionalità e discipline
Vi sono chiare evidenze scientifiche che la Medicina Generale e le Cure Primarie migliorano la salute della popolazione, aiutano a prevenire le malattie e riducono la mortalità e, inoltre, si associano ad una distribuzione più equa della salute nella popolazione.
L’epidemia in corso ha reso evidenti le carenze denunciate da tempo e frutto di 20 anni senza investimenti di pensieri, progetti, risorse umane ed economiche, di norme regole e contratti, formazione specifica e continua, strumenti ed organizzazione, indicatori di processo e di esito non esclusivamente centrati sulla singola patologia. Il Congresso Nazionale S.I.M.G. 2019 si è concluso indicando chiaramente la strada da seguire, sintesi di un costruttivo dibattito e confronto tra MMG esperti e nuove generazioni della professione.
