“La calcolosi della colecisti (o cistifellea)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 40° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
E’ una delle più frequenti patologie gastroenterologiche e, nei paesi occidentali, il 12 % degli adulti ne è affetto, con punte sino al 50%, e, negli USA, la spesa annua supera i 6 miliardi di dollari all’anno, con 20 milioni di americani affetti e più di 700.000 interventi di colecistectomia all’anno.
I fattori di rischio che predispongono alla formazione di calcoli in colecisti sono numerosi. Uno di questi è il sesso: le donne sono il doppio degli uomini tanto che a 70 anni il 50% delle donne presenta calcoli in colecisti, sembra che questa prevalenza del sesso femminile sia legata agli estrogeni che favoriscono una maggiore concentrazione di colesterolo nella bile (il colesterolo è la sostanza che prevalentemente forma i calcoli). Anche l’età è un fattore di rischio: infatti le donne dai 20 ai 50 anni hanno una prevalenza di calcolosi che va dal 5 al 20%, oltre i 50 anni arriva al 30%, per arrivare al 50% a 70 anni. Un altro fattore di rischio è la dieta: responsabile è la dieta occidentale molto ricca di grassi, carboidrati raffinati, proteine e sale; infatti in Africa la prevalenza della calcolosi colecistica è solo del 2%, mentre in Asia è ad un livello intermedio, il 10%; in Giappone prima degli anni 70 la calcolosi colecistica era rara, oggi, con la progressiva occidentalizzazione dell’alimentazione giapponese la prevalenza della malattia ha raggiunto i livelli di USA ed Europa. Anche la gravidanza è un fattore di rischio ed è il risultato dell’aumento degli estrogeni che incrementano i livelli di colesterolo nella bile e anche una diminuita motilità della colecisti. Un altro fattore di rischio è la diminuzione rapida di peso corporeo; già nelle diete ipocaloriche il rischio di formare calcoli in colecisti aumenta sino al 25 % dei pazienti, in quelli che si sottopongono ad interventi di chirurgia bariatrica (chirurgia per l’obesità) il rischio arriva al 50% tanto che è indicata o la colecistectomia nel corso della stessa chirurgia per l’obesità oppure il trattamento preventivo con ac. Ursodesossicolico ad almeno 600 mg al giorno sino alla stabilizzazione del peso. Ancora anche la nutrizione parenterale totale fa aumentare la prevalenza di calcolosi nel 45 % dei pazienti, ed alcune terapie con estrogeni, oppure altri farmaci meno usati, e alcune patologie come l’obesità, il diabete, o l’ileite terminale nel morbo di Crohn e la corrispondente chirurgia resettiva dell’ileo terminale. Infine sono stati individuati anche dei fattori genetici dagli studi sui gruppi familiari che presentano più casi di calcolosi colecistica, dai gemelli, da alcune popolazioni, come in alcune comunità di indiani d’America che arrivano a raggiungere il 48 % d’incidenza di calcolosi nella popolazione globale, la più alta a livello internazionale.
I calcoli che si formano in colecisti sono principalmente di colesterolo e questo o perché aumenta la quantità del colesterolo nella bile, come abbiamo già detto a proposito dei fattori di rischio, oppure per disfunzioni della cistifellea. Questa, in corrispondenza dei pasti si contrae per fornire all’intestino per le funzioni digestive circa 25-30 ml di bile; in alcune circostanze, o per insufficiente stimolo neurormonale, o per riduzione drastica dell’alimentazione (come nelle diete ipocaloriche prolungate e nella chirurgia bariatrica, le contrazioni della colecisti ai pasti diminuiscono e questo porta ad un ristagno della bile e, si ha la precipitazione del colesterolo, di alcuni sali di calcio e di bilirubina, con formazione prima di bile densa, poi di cristalli e infine di veri e propri calcoli. Intervengono anche dei fattori intestinali, ma mi fermo qui per rendere le cose il più comprensibile possibile.
I sintomi della calcolosi della colecisti: nella stragrande maggioranza dei casi la calcolosi della colecisti è asintomatica e viene scoperta casualmente nel corso di un’ecografia dell’addome superiore eseguita per altri motivi. Solo il 10-18% dei pazienti asintomatici diverrà sintomatico nel corso della vita e di questi solo un 3% avrà delle complicazioni. Quindi percentuali molto basse che sconsigliano, nella calcolosi colecistica senza sintomi,di intervenire chirurgicamente con una colecistectomia profilattica. Anche per i pazienti diabetici, che, generalmente hanno un più alto rischio di complicazioni, si è visto che, se il paziente ha una calcolosi della colecisti asintomatica, scoperta casualmente, ha una possibilità di sviluppare complicazioni uguale al paziente non diabetico e, qualora insorgessero, queste non sono più gravi. Quindi anche nel paziente diabetico asintomatico non c’è indicazione alla colecistectomia.
Nei pazienti sintomatici, cioè con episodi dolorosi acuti periodici, che hanno un rischio di complicazioni intorno all’1-2 % per anno ( ancora molto basso) viene indicato l’intervento chirurgico di colecistectomia, dopo almeno tre episodi di dolore biliare. Ma, se il paziente non vuole sottoporsi all’intervento, oppure è ad alto rischio operatorio, una alternativa ragionevole è quella dell’osservazione periodica clinica ed ecografica, perché almeno il 30 % dei pazienti che ha avuto una “colica” non ne avrà più per tutto il resto della sua vita. Il termine “colica biliare” è improprio perché il dolore è continuo, mentre nelle coliche è intermittente, lo chiameremo quindi dolore biliare. Il dolore insorge quando c’è una ostruzione del dotto cistico (che porta la bile dalla cistifellea al coledoco e da questo la bile è riversata nel piccolo intestino) da parte di uno o più calcoli che si ritrovano nella colecisti. A volte il pasto, specie se abbondante e ricco di grassi, può scatenare il dolore biliare, ma spesso non c’è nessuna condizione che lo scatena. Si presenta, nella maggior parte dei casi, come dolore all’epigastrio (la regione in alto e al centro dell’addome), spesso irradiato a destra e posteriormente alla scapola destra, ma ci sono casi in cui le irradiazioni del dolore possono essere atipiche, cioè a sinistra o in basso a destra, o in sede toracica. Al dolore biliare si associa, a volte, nausea o vomito, irrequietezza; esso aumenta gradualmente in 15-60 minuti e poi rimane costante per una o più ore; in genere, se dura più di 6 ore, si deve pensare a una colecistite (infiammazione della cistifellea).
Altri sintomi come difficoltà digestive, peso postprandiale nella regione dello stomaco, flatulenza, meteorismo, dispepsia, nausea, non dipendono dalla calcolosi della colecisti, ma da altro, per cui il paziente con calcolosi della colecisti e questi sintomi non ha indicazione all’intervento chirurgico di colecistectomia, che non risolverebbe il loro problema digestivo. Questo perché, col tempo, la colecisti perde le sue funzioni di “riserva di bile”, che però vengono supplite da altri meccanismi di compenso; è per questo motivo che spesso il riscontro di una calcolosi della colecisti è casuale, perché non dà sintomi di cattiva digestione, l’unico sintomo importante è il dolore biliare.