“Le strategie di controllo e prevenzione della gastrite cronica atrofica”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 56° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Mi sono dilungato, nel capitolo precedente, nella spiegazione dei complessi meccanismi di sviluppo ed evoluzione della gastrite atrofica (che spero di aver reso comprensibili) perché ora è ben intuibile quale deve essere la prevenzione del tumore dello stomaco, della cui origine la gastrite cronica atrofica è responsabile in almeno il 90% dei casi.
In primis l’Helicobacter pylori. Sappiano che da noi, nei paesi occidentali, il 20% circa della popolazione è affetto da infezione da Hp, ma di questo solo un 10% sviluppa sintomi. Bisogna focalizzare l’attenzione su costoro. Quindi, per fare prevenzione almeno secondaria, se si presentano sintomi di cattiva digestione, meteorismo, senso di pesantezza o di ripienezza precoce dopo aver mangiato, o anche a digiuno, dolenzia o dolore epigastrico, in un paziente che, magari, ha anche una storia familiare di ulcera o carcinoma gastrico, buona norma sarebbe eseguire una EGDS durante la quale si può anche verificare la presenza o meno dell’Hp mediante il test all’ureasi. Se il paziente non vuole eseguire una EGDS, un test semplice e non invasivo è quello della ricerca dell’Hp tramite il Breath test o la ricerca nelle feci, i più sensibili. Se l’Hp sarà positivo bisogna convincerlo ad eseguire una EGDS durante la quale si può anche confermare la presenza dell’Hp col test all’ureasi.
All’insorgenza dei sintomi, non andrebbero assunti subito, come purtroppo spesso accade, gli inibitori della pompa protonica (PPI), che confonderebbero il quadro diagnostico e che ormai sono usati così indiscriminatamente sotto il nome di “protettori gastrici”, che la gente non li considera più dei farmaci. Se si riscontra la presenza dell’Hp è raccomandata sempre la esecuzione di una EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia) e quindi a seguire secondo le indicazioni del gastroenterologo.
Un’altra patologia che va monitorata perché può essere la base di partenza per un tumore dello stomaco è la gastrite cronica atrofica su base autoimmune: se il paziente ha una anemizzazione cronica da deficit di assorbimento di vitamina B12, o se ha familiari consanguinei affetti da questo tipo di gastrite e anche uno dei sintomi su descritti, è bene eseguire una EGDS, durante la quale il gastroenterologo può eseguire o meno delle biopsie in funzione del quadro endoscopico.
Se si riscontra una di queste due forme di gastrite cronica atrofica, la cui diagnosi può essere supposta dalla EGDS, ma la certezza ce la dà solo l’istologia, è buona norma eseguire una seconda EGDS con mappatura dello stomaco, cioè si prelevano numerosi frammenti (non meno di 15) nelle aree dove è endoscopicamente più evidente la gastrite: nell’antro gastrico se il paziente è Hp positivo e nel corpo e nel fondo gastrico nelle forme autoimmuni. La mappatura è di grande importanza perché condiziona la sorveglianza e può salvare la vita al paziente: più numerosi sono i frammenti prelevati e più aumenta la possibilità di ritrovare focolai di displasia e di metaplasia intestinale incompleta (che abbiamo detto può evolvere in displasia). Purtroppo molti gastroenterologi si accontentano di fare solo 2 o 3 biopsie che possono essere utili per far porre la diagnosi di gastrite cronica atrofica, ma sono assolutamente insufficienti per un corretto inquadramento.
Una volta che la situazione è chiara bisogna impostare un quadro di sorveglianza per evitare che la gastrite evolva verso il carcinoma gastrico. Utile, anche se non determinante, l’assunzione per lunghi periodi di Sucralfato alla dose di almeno 4 g. al giorno, che ha l’effetto di proteggere la superficie delle cellule della parete gastrica. La sorveglianza va fatta con EGDS e mappatura gastrica periodiche e la frequenza è determinata dagli aspetti istologici.
Se la gastrite atrofica ha una metaplasia intestinale completa basta una EGDS con mappatura ogni 3 anni, nel frattempo è bene assumere del sucralfato, vanno evitati i PPI anche se essi sono efficaci
sui sintomi, in quanto diminuiscono ulteriormente l’acido cloridrico di uno stomaco che già ne produce poco.
Se la gastrite atrofica presenta una metaplasia intestinale incompleta, poiché, abbiamo già detto, che questa può evolvere verso la displasia, la EGDS con mappatura va eseguita ogni anno. Nel frattempo sucralfato 4 g al giorno.
Se la gastrite atrofica presenta una displasia di basso grado, o lieve, ripetere subito EGDS e mappatura alla ricerca di focolai di displasia di alto grado. Una volta ripetuta la EGDS e confermata la displasia lieve è consigliabile eseguire sorveglianza semestrale sempre con mappatura, nel frattempo sucralfato.
Se la gastrite atrofica presenta una displasia di alto grado, o severa, ripetere subito la EGDS con mappatura alla ricerca di altri focolai di displasia severa o di cellule carcinomatose. Se si hanno ulteriori prove della displasia severa, per evitare lo sviluppo di un tumore si ricorrerà ad una decisione non certo indolore: quella di asportare tutto lo stomaco. Ma prima ancora di questa decisione così drastica sarà bene che i vetrini dell’istologico vengano visti da tre differenti anatomo-patologi, che confermino i focolai di displasia severa.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it