“Enteriti e proctocoliti infettive: i tipi di diarrea, la diagnosi”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 65° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
il meccanismo d’azione con cui un batterio aggredisce le cellule dei villi intestinali del piccolo intestino, o del colon, provocando l’enterite o la colite o l’enterocolite, determinerà due tipi di diarrea:
1) la diarrea non infiammatoria che si manifesta con numerose e abbondanti scariche di feci acquose, senza sangue o pus e questa si ha prevalentemente quando il batterio aggredisce l’intestino per mezzo della produzione di una enterotossina e\o della adesione alle cellule, senza danno delle cellule e dei villi intestinali; questi pazienti generalmente hanno pochi sintomi sistemici o febbre e prevale il quadro della disidratazione, a questo tipo di diarree appartengono le enteriti da Vibrione del Colera, da Escherichia coli, da Giardia, anche i virus intestinali (quali il rotavirus e il norovirus, quelli influenzali e i coronavirus) agiscono con tale meccanismo;
2) ladiarrea infiammatoria che è caratterizzata dall’emissione di piccole e frequenti scariche di feci molli con sangue, muco o pus, a volte solo di questi ultimi; questi pazienti in genere hanno manifestazioni sistemiche come febbre, stato tossico, e sono meno disidratati rispetto a quelli affetti da diarrea non infiammatoria. Il meccanismo d’azione di questi batteri è citotossico, cioè aggrediscono le cellule intestinali causandone la morte, e invasivo, cioè invadono anche tutte le strutture circostanti le cellule, linfatiche, vascolari, di sostegno, e sono responsabili di emorragia, diarrea muco-purulenta, perforazioni, migrazione dei batteri nel circolo sanguigno (batteriemia) con infezione di organi a distanza. Danno diarrea infiammatoria i seguenti microbi: Salmonella, Shigella, Yersinia, Clostridium e, tra i parassiti, l’Entamebaistolitica. Queste forme, quando sono localizzate al colon possono essere confuse con il Morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa. Se c’è un interessamento del retto si ha la sindrome proctitica con tenesmo (sensazione fastidiosa che è una via di mezzo tra la contrazione, lo stimolo ad evacuare, il dolore), frequenti movimenti intestinali con emissioni di feci contenenti sangue, muco, pus; a volte la proctite è presente nell’infezione da Shigella e anche da Herpes simplex virus.
Ovviamente questi due modi di aggressione dei microrganismi nei confronti del piccolo e grosso intestino, non sono così rigidi e schematici, in quanto, spesso, ci sono delle varietà di batteri o di virus che utilizzano più armi che, ripeto, sono: a)l’adesione alle cellule dei villi intestinali, b) la produzione di sostanze tossiche per le cellule intestinali, c) l’aggressione delle cellule stesse a cui segue danno e morte cellulare, d) l’invasione delle strutture circostanti quali la rete del microcircolo vasale, la rete linfatica, l’impalcatura e lo scheletro della parete intestinale. Quindi se un batterio utilizza l’aggressione cellulare e, nel contempo, produce una sostanza tossica per le cellule intestinali, produrrà una diarrea sia infiammatoria che non infiammatoria, una via di mezzo.
Prima di passare a descrivere le più frequenti forme di enteriti, o enterocoliti, faccio solo un cenno ai metodi usati per la diagnosi.
Come in tutta la medicina indispensabili per porre un corretto orientamento diagnostico saranno: la raccolta della storia, l’insorgenza dei sintomi dopo aver mangiato alcuni dei cibi più “incriminati” che elencherò quando parlerò di prevenzione, la raccolta di informazioni sui commensali che potrebbero aver sviluppato gli stessi sintomi, l’esame macroscopico delle feci per differenziare la diarrea acquosa da quella ematica, muco-purulenta, la frequenza e l’entità delle evacuazioni nelle 24 ore, la presenza di febbre che in genere si ha nelle diarree infiammatorie, l’esame obiettivo addominale che mostrerà meteorismo e dolore diffuso nelle forme più severe, l’esame obiettivo generale del pazienteche, nelle forme non infiammatorie acquose più gravi, dimostrerà i segni di disidratazione severa, o la compromissione di altri organi se si è avuta una batteriemia, cioè se i batteri dall’intestino sono entrati nella rete vasale e hanno colonizzato altri organi diffondendo così la malattia (come avviene, ad esempio, nel tifo).
Oggi che la tecnologia medica ha fatto grandi progressi con metodiche laboratoristiche che sono diffuse anche nel più sperduto ospedale in capo al mondo, indispensabili sono alcuni esami di laboratorio che confermeranno, o meno, l’orientamento diagnostico e permetteranno di identificare esattamente il microrganismo responsabile dell’enterite e, se possibile, di testare su di esso gli antibiotici più efficaci.
Importanti saranno quindi gli esami sulle feci che cercheranno di identificare i germi responsabili, la presenza di globuli bianchi (leucociti) e del loro numero, la ricerca di parassiti o loro uova.
La ricerca dei globuli bianchi è molto utile e anche semplice: essi sono molto aumentati in alcune enteriti infiammatorie, come quelle da Salmonella, da Yersinia, da Clostridium difficile, Shigella,alcune varietà di Escherichia Choli (O157:H7).
La ricerca dei parassiti o delle loro uova, cisti, trofozoiti o larve, è relativamente facile da eseguire per un occhio esperto e il metodo è molto diffuso; in genere è meglio eseguirlo su tre campioni di feci prelevare a distanza di 7-15 giorni.
L’esame colturale delle feci non ha un gran valore diagnostico per vari motivi: 1) numerosi studi hanno dimostrato che la positività non supera il 2-3 %, anche in casi molto gravi non supera il 40 %; 2) nella maggior parte dei laboratori si ricercano la Shigella, la Salmonella, il Campylobacter. Se c’è il forte sospetto che si tratti, ad esempio, di Yersinia, o di un VibrioCholerae, o di un Escherichia Choli patogeno (O157:H17), va identificato il laboratorio che ricerca anche questi batteri, e sono molto pochi. Meglio, a tal punto, le ricerche anticorpali specifiche.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it