Diagnosi dei polipi del colon. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per l’84° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Per la diagnosi numerose sono le opzioni diagnostiche e ritengo opportuno parlare di tutte, purpremettendo, a scanso di equivoci, che la migliore per accuratezza e specificità resta la colonscopia.
I sintomi, che sono il primo campanello d’allarme di ogni patologia, sono, nella maggior parte dei casi assenti. Raramente è presente stipsi o emissioni di feci ridotte di calibro se il polipo è di grosse dimensioni e localizzato al retto; nei pazienti con adenomi villosi localizzati al retto-sigma di dimensioni superiori ai 3-4 cm, che eliminano molto muco, sodio e potassio, si può avere una diarrea mucosa con perdita notevole di elettroliti. Ma il sintomo più frequente è la periodica perdita di sangue dalla superficie del polipo, che si presenta solo per polipi superiori ai 15 mm. e può essere raramente evidenziabile ad occhio nudo, il più delle volte è una perdita che non è manifesta.
La ricerca del sangue occulto nelle feci con il test immunochimico è quella ormai usata nella maggioranza dei laboratori di analisi ed è la più affidabile perché è specifica per il sangue umano e quindi non viene influenzato dall’assunzione di carne nei giorni precedenti, è bene quindi che sia i medici che i pazienti si assicurino che la ricerca del sangue occulto nelle feci avvenga con questo metodo e non con il vecchio metodo al guaiaco, che riporta falsi positivi se il paziente ha ingerito vegetali che contengono perossidasi oppure carne rossa e falsi negativi se ha ingerito antiossidanti come la vitamina C.
Ma bisogna tener conto che i polipi al di sotto di 1 cm non perdono sangue, solo quelli superiori a 1,5 cm possono farlo, occasionalmente e periodicamente; insomma solo il 40% dei soggetti portatori di un polipo del colon possono avere un sangue occulto positivo nelle feci. Ovviamente più aumenta la dimensione del polipo e più aumenta la possibilità che sanguini e che quindi il test possa essere positivo, tanto che la sensibilità nel cancro varia dal 30 al 60%, e quella per polipi adenomatosi superiori ai 2 cm è del 25-27 %; sono però sensibilità troppo basse per poter considerare affidabile il test da un punto di vista diagnostico. Inoltre, poiché un polipo non sempre può perdere del sangue, è necessario eseguire3 test in tre giorni differenti. Comunque, anche se dovessimo prendere in considerazione gli studi più favorevoli a questo test, il 40% almeno dei test possono essere dei falsi positivi, cioè test positivo e assenza di polipi o cancri del colon, o dei falsi negativi, cioè test negativo e presenza di polipi o tumori del colon, il che è ancora peggio perché la negatività del test può non fare riconoscere in fase precoce un cancro, e ciò mette a rischio anche la vita di un soggetto. Poiché il test della ricerca del sangue occulto ha un costo molto basso (tra 1 e 2 euro) è molto diffuso ed è stato anche adottato, almeno in Italia, come test di primo livello nello screening del cancro del colon, che, nei paesi occidentali è ai primi posti, come frequenza, tra tutti i tumori, ma la sua validità può esplicarsi solo in quel 60% di affidabilità che residua al 40% di inaffidabilità e ciò non è sufficiente per una prevenzione di secondo livello, quella che dovrebbe servire a fare la diagnosi precoce dei polipi neoplastici, cioè gli adenomi, e dei cancri del colon.
Un altro esame diagnostico proposto da alcuni è la retto-sigmoidoscopia, che esplora solo gli ultimi 40-50 cm del colon in cui si può ritrovare solo il 30 % dei polipi o cancri asintomatici, resta escluso un altro 70% di casi che si ritrovano nei segmenti di colon più alti, di cui un 23 % nel colon destro, un 24 % nel colon trasverso e un altro 24 % nel colon discendente. Quindi questo esame è sconsigliato come esame diagnostico per adenomi o cancri del colon, nonostante continui ad essere prescritto con una certa frequenza. Anche l’esame radiologico del colon, cosiddetto clisma opaco, è ormai obsoleto.
L’esame principe è, a tutt’oggi, la colonscopia, ma deve essere completa, cioè deve raggiungere il cieco, la parte più prossimale del colon dove sbocca il piccolo intestino, attraverso la valvola ileo-ciecale che deve essere documentata con una foto, e\o della caratteristica “ zampa d’oca” del fondo ciecale e dell’ostio appendicolare. Tuttavia nel 90% delle colonscopie non viene raggiunto il cieco per varie ragioni, per inesperienza dell’operatore, o per la presenza di un colon abnormemente lungo o tortuoso (dolicocolon), o per la presenza, nei segmenti di colon più a valle, di restringimenti dovuti a cicatrici, o diverticoli, o altro ancora. In tali casi può venirci d’aiuto un esame radiologico, la Colon-TAC, chiamata, impropriamente, colonscopia virtuale. La maggior parte delle colonscopie eseguite per screening mette in evidenza polipi adenomatosi nel 25-45 % dei casi, che, se sono sotto i 5 mm. possono essere asportati seduta stante, per i polipi da 10 mm. in su andrà programmata una successiva polipectomia dopo l’esecuzione degli esami della coagulazione, in regime di Day Surgery e con lo stand by chirurgico. Un fattore importante nella esecuzione di una colonscopia è il tempo occorso nell’esplorazione del colon nel ritorno dal cieco, che è dimostrato che deve essere superiore ai 6 minuti, per rendere l’esame veramente affidabile. Un fattore a sfavore di questo esame è la necessità di una preliminare toilette completa del colon e la sua complessità ed invasività, che sono strettamente legate allo “skilling” del medico che esegue l’esame che deve eseguire opportuna sedo-analgesia personalizzata all’età, alla costituzione corporea e ad altre patologie del paziente, e usare, per il superamento delle curvature, la tecnica di “accorciamento” del colon piuttosto che l’avanzamento a spinta.
Un altro esame diagnostico, come abbiamo accennato, è la Colon TAC, impropriamente chiamata “colonscopia virtuale”, il che crea qualche confusione nella gente che crede che possa sostituire la colonscopia reale. Purtroppo non riesce ad evidenziare polipi di grandezza inferiore ai 5 mm., perde il 30 % dei polipi tra i 5 e i 10 mm. e il 20% dei polipi più grossi. Inoltre non permette né di effettuare biopsie e né l’asportazione, per cui è poi necessaria una successiva colonscopia reale. La Colon TC trova indicazione solo nei casi in cui per un qualche motivo non si è riusciti ad esplorare tutto il colon.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it