“Sintomatologia, diagnosi e terapia del cancro colo-rettale (CCR)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per l’88° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Il CCR ha una crescita lenta per cui, dalla sua insorgenza possono passare anche 5 anni prima che dia dei sintomi che, purtroppo, spesso si manifestano quando il tumore è già in fase avanzata. Tuttavia in questo periodo le persone asintomatiche possono avere un SOF (Sangue Occulto Fecale) positivo nelle feci nonostante tutti i limiti di questo esame, perché periodicamente sulla sua superficie può rompersi qualche vasellino e determinare un microsanguinamento. I sintomi, comunque, dipendono dalle dimensioni del tumore. I tumori del cieco e del colon ascendente, anche in virtù del fatto che, anatomicamente, questi segmenti del colon destro hanno un calibro superiore alle sezioni di sinistra (colon discendente, sigma e retto), presentano dimensioni maggiori prima di dare sintomi, quindi la diagnosi (poiché il sintomo è un campanello d’allarme) dei tumori delle sezioni di destra spesso è più tardiva.
I sintomi generali più frequenti sono quelli tipici di tutti i tumori, quindi aspecifici, quali il senso di affaticamento, il respiro “corto”, in relazione spesso all’anemizzazione causata dal micro-sanguinamento del tumore. In particolare i tumori del colon destro, che possono raggiungere maggiori dimensioni prima di dare dei sintomi, possono provocare solo una dolenzia addominale in basso a destra, difficilmente danno sintomi da occlusione sia perché il calibro del colon è maggiore, sia perché in tale sede le feci sono ancora liquide.
Il colon sinistro, cioè il discendente, il sigma e il retto, come già detto, presentano un calibro inferiore rispetto al colon dx, inoltre, in queste sedi spesso il tumore ha uno sviluppo circonferenziale per cui è più facile l’occlusione, rispetto al destro, e, nelle fasi precedenti, la subocclusione, cioè l’occlusione parziale. Inoltre in tali segmenti le feci sono già disidratate, quindi più consistenti e più facilmente si possono impattare nel tratto ristretto dal tumore e dare occlusione o subocclusione. Il paziente si può presentare con dolori addominali progressivamente più intensi, che insorgono in particolare dopo i pasti. Un altro sintomo è il cambiamento dei caratteri e della frequenza dell’evacuazione, che spesso precede una subocclusione o una occlusione, cioè il paziente viene a presentare una insolita stitichezza, che è causata dalla difficoltà del transito delle feci che in tale segmento del colon sono già disidratate, cioè formate. Infine, in particolare nei tumori del retto, le feci possono assumere dimensioni più strette, o addirittura piatte, perché prendono la forma del tratto ristretto.
La presenza di sangue nelle feci, visibile ad occhio nudo, è frequente nei CCR del tratto sinistro del colon, il sangue spesso si ritrova solo alla superficie. Ricordo sia ai pazienti che ai medici che se è già evidente la presenza di sangue nelle feci è assolutamente inutile e superfluo eseguire una ricerca di sangue occulto nelle feci (come purtroppo spesso avviene). Se il tumore del retto è molto basso si può avere del tenesmo rettale, cioè sensazione di fastidiosa tensione subito al di sopra dello sfintere anale.
Molto spesso tutti questi sintomi possono essere confusi con una malattia diverticolare, o con un colon irritabile o con emorroidi, in particolare quelle interne e ciò può condurre ad un ritardo diagnostico. Perciò è importante una anamnesi accurata, una raccolta meticolosa dell’anamnesi, che può indirizzare all’esecuzione di una colonscopia che sarà quindi determinante per la diagnosi e per la prognosi del paziente.
Non mi soffermo sui metodi diagnostici in quanto ne ho già parlato in modo dettagliato nei precedenti capitoli dedicati ai polipi del colon e alla prevenzione dei tumori del colon. Voglio solo rimarcare e sintetizzare alcuni principi di base:
1) L’esame principe per la diagnosi del CCR è la colonscopia, che deve essere condotta sino al cieco con relativa documentazione fotografica; nel corso di questa potranno essere eseguite anche le biopsie per la conferma istologica.
2) La cosiddetta “colonscopia virtuale” che si definisce correttamente “Colon TAC”, non ha nulla in comune con la colonscopia ed è la ricostruzione al computer delle immagini radiologiche;è un esame radiologico che non permette di eseguire biopsie, per cui, in caso di CCR, dopo, è necessario eseguire anche una colonscopia “vera”. E’ indicata la Colon TAC quando c’è un tratto ristretto e il colonscopio non riesce a proseguire oltre, o nei rarissimi casi in cui la colonscopia è controindicata.
3) Il vecchio Rx Clisma opaco ormai è un esame obsoleto, sorpassato in primis dalla colonscopia e poi, nell’ambito delle indagini radiologiche, dalla Colon TAC.
4) Gli esami di laboratorio quali la ricerca del SOF, i test genetici, il CEA, sono solo un complemento diagnostico, sarà solo la colonscopia con esame istologico che faranno porre la diagnosi di CCR
5) Si deve sfatare il mito della colonscopia come esame doloroso e\o pericoloso perché oggi, un operatore esperto della tecnica e dell’utilizzo degli opportuni farmaci sedativi e analgesici riesce a condurre una colonscopia sino al cieco in assenza, o quasi, di dolore e di rischio.
Per la terapia questa sarà chirurgica, e consisterà nell’asportazione del segmento di colon interessato, di eventuali altri organi limitrofi compromessi, come la vescica o l’utero, con asportazione anche dei linfonodi satelliti, in quando questi rappresentano una specie di filtro del sangue che dal colon viene immesso prima nel piccolo circolo, poi passa per il fegato e di qui nel grande circolo, e, per questa loro funzione, possono trattenere tra le loro “maglie” alcune cellule neoplastiche sfuggite al CCR, formando così le metastasi linfonodali.
Quando le cellule “impazzite” superano anche questo primo filtro, ne troveranno un secondo, il fegato, dove determineranno le metastasi epatiche e di qui potranno invadere il grande circolo e passeranno da un’altra specie di terzo filtro, il polmone, e di qui in teoria possono diffondersi in tutti gli organi, ma l’organo preferito, a tal punto, è il cervello.I tumori del retto basso, vicini alla rete emorroidaria interna, il cui sangue drena in parte direttamente nel grande circolo, potrannodare metastasi polmonari senza quelle epatiche.
Il segmento di colon asportato sarà accuratamente osservato anche istologicamente per essere sicuri che nella linea di resezione non sia compreso qualche frammento tumorale, perché in tal caso la recidiva sarà inevitabile. Anche i linfonodi saranno accuratamente esaminati istologicamente perché il loro interessamento sarà importante per definire una diffusione del tumore e quindi la prognosi e una eventuale chemioterapia. A scopo prognostico e chemioterapico ci sono delle classificazioni dei livelli di sviluppo e diffusione del CCR su cui è meglio che io non mi soffermi per non complicare ulteriormente tale argomento.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it