“Emorroidi esterne, skin tags, ragadi anali”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per l’89° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive
Il plesso emorroidario esterno è presente al margine dell’orifizio anale e la sua congestione determina quelle che sono usualmente definite emorroidi esterne, visibili all’esterno del margine anale e si presentano come un rigonfiamento, una pallina bluastra di 1-2 cm, circondata a volte da alcune pliche anali ipertrofiche, gli skin tags, che sono gli esiti di pregressi episodi emorroidari; a volte all’interno si forma un coagulo, una trombosi, e quindi il rigonfiamento diventa di colorito bluastro; tutt’attorno i tessuti cutanei sono infiammati ed edematosi. A volte le emorroidi interne che prolassano all’esterno dello sfintere anale possono simulare le emorroidi esterne, ma si distinguono da queste perchè, nel primo e secondo grado e anche in buona parte del terzo grado, quelle interne rientrano dopo l’evacuazione, o spontaneamente o con la spinta delle dita del paziente; quelle esterne trombizzate restano sempre fuori dallo sfintere anale.
Le emorroidi esterne sono frequenti nei giovani adulti e sono molto dolorose, in particolare se c’è trombosi, in tal caso, col tempo, sulla superficie cutanea si forma un’area di necrosi attraverso cui può essere espulso il trombo con rapido sollievo. Per favorire l’espulsione del trombo si può anche procedere con una minima incisione in anestesia locale. Poiché c’è una certa reazione di contrazione muscolare satellite dolorosa, possono essere utili anche impacchi caldo-umidi, o bagni perineali che consistono nel mettersi seduti con la regione anale immersa in una vaschetta di acqua calda a cui viene aggiunta una soluzione antisettica molto diluita; il che favorisce il rilassamento muscolare e inoltre la maturazione e la espulsione del trombo. Il farmaco più utile è la Nifedipina allo 0.3 % ( Antrolin) in crema per applicazioni locali,che ha azione antinfiammatoria e rilassante sulla muscolatura liscia.
Ripetuti episodi di congestione e\o trombosi a livello dell’anello emorroidario esterno portano alla formazione di “skin tags” che sono pliche cutanee della cute perianali che, se sono molto esuberanti, vanno classificate istologicamente per distinguerle da quelle che si formano in corso di malattia di Crohn, di HIV, di papillomatosi anale.
Le ragadi anali
Sono delle ferite longitudinali dell’epitelio di rivestimento del canale anale che possono estendersi dall’orifizio anale sino al punto di congiunzione col retto e che nel 90% dei casi sono collocati nella porzione medio-posteriore dell’ano, a causa dell’inferiore flusso ematico in tale regione: quindi la natura delle ragadi anali è sostanzialmente ischemica. Inoltre un aumentato tono muscolare dello sfintere anale interno, secondario anche al dolore causato dalla ferita, può ridurre ulteriormente l’irrorazione conducendo ad una cronicizzazione della stessa. Le cause maggiori della formazione di una ragade sono: il trauma con successiva lacerazione del tessuto del canale anale a causa di feci eccessivamente dure e voluminose in corso di stipsi, oppure, al contrario, una diarrea esplosiva, a volte si formano contemporaneamente alle emorroidi interne, oppure possono essere una conseguenza di erosioni su di esse ; queste almeno sono le cause iniziali e poi la ferita resta aperta e fa fatica a guarire a causa del passaggio quotidiano delle feci, del dolore e dello spasmo con conseguente insulto ischemico e cronicizzazione e approfondimento della ragade.
Il sintomo più importante è il dolore che si acuisce durante l’evacuazione e viene riferito come il passaggio di una lama di rasoio o di un vetro tagliente. A volte il dolore, specie nelle forme croniche si protrae per qualche ora anche dopo l’evacuazione.
La diagnosi non è difficile da parte di un medico esperto: il semplice allargamento delle natiche provoca dolore e spasmo dei muscoli dello sfintere anale. All’esame esterno si osserva uno “skin tag” (ipertrofia cutanea) che rappresenta il limite esterno della ferita anale (un altro simile è presente all’estremo interno); l’esplorazione digitale anale deve avvenire con estrema delicatezza e gradualmente, usando una pomata anestetica, a volte utilizzando il mignolo, perché suscita un vivo dolore che viene riferito nella regione anale posteriore. Inoltre, la pressione sul quadrante anale posteriore può suscitare o accentuare il dolore che è tipicamente trafittivo. Nelle ragadi croniche si palpa, all’interno del canale anale, una ferita dolorante con bordi duri e callosi, che raggiunge le fibre muscolari dello sfintere anale interno. A volte il dolore è così forte che per fare un’esplorazione diagnostica sarà necessario ricorrere a analgesici maggiori in vena oppure al Propofol, un anestetico generale molto efficace.
La terapia sarà innanzitutto quella di combattere la stipsicon una dieta ricca di fibre, graduale, sino a raggiungere i 20-30 grammi di fibre al giorno, con liquidi giornalieri intorno a 1500-2000 ml, come abbiamo già detto a proposito del trattamento delle emorroidi interne, associando, come lassativi, del PEG, chiamato anche Macrogol. Possono inoltre essere utili impacchi caldo-umidi, oppure tenere la regione anale in ammollo in acqua calda che rilassa lo sfintere e determina sollievo. Utili alcune creme a base di acido ialuronico e sulfadiazina argentica per favorire la cicatrizzazione. Vengono usate anche alcune pomate che riducono il tono dello sfintere anale interno, come il Diltiazem al 2%, che in Italia non è in commercio ma può essere approntata in laboratorio dalle farmacie della Farmacogalenica.
Un metodo, purtroppo poco usato, ma a mio parere molto efficace, se non ha funzionato il Diltiazem o non è stato possibile approntarlo nelle farmacie della Farmacogalenica, è quello delle autodilatazioni graduali con Dilatan; sono candelette con diametro progressivo di 18,20,23,27,30 mm. che vanno prima dell’uso tenute in acqua a circa 40-45 gradi per una decina di minuti e quindi, sdraiandosi accovacciati sul fianco sinistro, inserite delicatamente nell’ano, lubrificate con crema cicatrizzante e\o anestetica e tenute per 5-10 minuti, due volte al giorno, passando progressivamente alle misure successive, secondo la tollerabilità individuale , l’entità della ragade e la risposta; il periodo di trattamento va dai 20 ai 30 giorni. L’azione è quella di risolvere lo spasmo e riattivare la circolazione e quindi favorire la guarigione della ragade.
Il trattamento per le ragadi croniche è quello chirurgico che consiste nell’incisione dello sfintere anale interno, che , a volte, può portare ad incontinenza, per cui io credo che, anche nelle ragadi croniche, il metodo dei dilatatori progressivi, magari per un tempo più lungo e dilatatori di calibro maggiore, vada sempre provato prima della chirurgia.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it