“La pancreatite cronica: le cause”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 114° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
E’ una malattia cronica del pancreas che comporta un danno irreversibile dell’organo con danno sia della secrezione esocrina, che produce lipasi, amilasi, proteasi (enzimi necessari alla digestione, rispettivamente, dei grassi, degli zuccheri e delle proteine), sia della secrezione endocrina che è quella che produce insulina, indispensabile nel metabolismo degli zuccheri. Il tessuto sano, col tempo, col perdurare cioè della pancreatite cronica, si indurisce per fibrosi (cioè si formano cicatrici che sostituiscono le cellule pancreatiche morte) e per precipitazione di sali di calcio nei canalicoli che portano il succo pancreatico verso il suo sbocco in duodeno.
Contrariamente a quello che si pensava sino a qualche anno fa, la pancreatite cronica non è una patologia indipendente da quella acuta, ma strettamente collegata a questa, per cui si è dimostrato che più episodi successivi di pancreatiti lievi paucisintomatiche o addirittura asintomatiche possono, col tempo, portare ad una sommazione di piccoli, ma numerosi danni del pancreas che, progressivamente, evolvono verso la pancreatite cronica.
La pancreatite cronica sembra essere dimostrata nel 5% delle autopsie che si eseguono per cause non pancreatiche. E’ un numero troppo elevato se comparato alla sua vera incidenza annuale che è intorno al 3-9 casi ogni 100.000 abitanti; molto probabilmente ciò è dovuto all’alcol, cioè al fatto che anche piccole o moderate quantità di alcol con il passare del tempo determinano delle pancreatiti croniche lievi, asintomatiche, e ciò dipende dalle capacità del soggetto di metabolizzarlo. Ma anche altri fattori possono avere un ruolo, come l’invecchiamento fisiologico dovuto all’età, alcune malattie croniche dei reni, o un diabete latente; fattori che, lentamente col tempo, possono favorire delle pancreatiti croniche subcliniche, cioè che non determinano sintomi evidenti né riguardo alla secrezione esocrina, né a quella endocrina e né riguardo al dolore. E tutto ciò grazie alla grande riserva funzionale del pancreas che, in condizioni di normalità lavora solo al 90% delle sue potenzialità; si potrebbe fare un paragone con una Ferrari che viene utilizzata solo per il traffico cittadino, quindi una media di 30 chilometri l’ora, e ne ha ancora più di 300 per arrivare al massimo della sua velocità! La lipasi, ad esempio, continua ad essere prodotta in quantità più che sufficiente al normale assorbimento dei grassi introdotti anche nelle pancreatiti croniche avanzate che hanno messo fuori uso buona parte del pancreas.
La causa maggiore della pancreatite cronica, in quasi il 70% dei casi, è l’alcol e il rischio di sviluppare una pancreatite cronica aumenta in modo logaritmico con l’aumento del consumo di alcol. E’ molto difficile determinare una soglia al di sopra della quale l’alcol provoca una pancreatite cronica. Tra i pazienti affetti da pancreatite cronica alcolica si è visto che sono necessari 150 grammi di alcool al giorno, quotidianamente per 5-10 anni, per dare la malattia (si consideri che uno standard drink contiene circa 14 grammi di alcol). Solo il 3-15 % dei bevitori pesanti sviluppano però una pancreatite cronica e ciò lascia intuire che ci sono tanti altri cofattori che determinano la tossicità dell’alcol per il pancreas; sicuramente quello razziale, si è visto che il rischio di malattia è più alto nei neri, nonostante i bianchi che bevono siano in numero superiore ai neri, c’è poi il fattore genetico e quello metabolico.
La prognosi della pancreatite cronica alcolica è bassa sia per quanto concerne la qualità della vita che per la mortalità. Molti pazienti hanno degli episodi ricorrenti di pancreatite acuta lieve-media nei primi 5-6 anni che precedono la malattia, il sommarsi dei quali determina il cronicizzarsi della patologia e il suo progressivo aggravamento sino all’istaurarsi della insufficienza pancreaticache si sviluppa solo nel periodo finale e solo nei casi gravi, la loro vita è però condizionata dal dolore epigastrico che può essere anche molto intenso. L’alcol ha un effetto tossico indiretto, sul pancreas: sono dei suoi metaboliti (gli esteri etanolici di acidi grassi) che determinano la morte delle cellule che producono gli enzimi pancreatici e di quelle che costituiscono i condotti, inoltre questi esteri etanolici di acidi grassi inducono la produzione di un succo pancreatico più denso e ricco di proteine che si aggregano nei condotti pancreatici, possono calcificarsi mescolandosi a sali di calcio e determinano così la formazione di veri e propri calcoli che possono diventare anche di grosse dimensioni ed essere la causa principale del dolore continuo ed insopportabile. E’ stato dimostrato che se il paziente smette di bere si interrompe l’evoluzione della pancreatite cronica alcolica verso forme sempre più gravi, ma non si può avere il ripristino di un pancreas normale in quanto le cellule morte non si ricostruiscono; la pancreatite cronica si cristallizza così allo stadio della sospensione dall’alcol.
Il fumo è stato dimostrato, negli animali da esperimento, essere tossico per il pancreas e spesso si associa all’alcolismo e si è visto che se il paziente smette di fumare si riduce il rischio di ulteriori successive calcificazioni.
Esistono altre cause minori di pancreatite cronica come la pancreatite tropicale, che si rinviene nei paesi sottosviluppati, colpisce i giovani, verosimilmente dovuta a malnutrizione, scarsità di proteine nella dieta, mancanza di micronutrienti, oppure a inquinanti ambientali, virus o parassiti.
Altre cause più rare sono quelle genetiche, dovute a mutazioni di alcuni geni che causano alcune forme ereditarie e le pancreatiti croniche autoimmuni dovute a fattori autoimmunitari.
Infine ricordiamo la pancreatite cronica ostruttiva che è quella dovuta a cause che ostacolano il deflusso del dotto pancreatico principale, il dotto di Wirsung, quali tumori, cicatrici, calcoli, stenosi della papilla del Vater (ricordo che questo è un piccolo organo, di pochi millimetri, che regola il deflusso sia della bile che del succo pancreatico). Tra queste ultime forme menzioniamo le rare pancreatiti croniche da “Pancreas Divisum”; questa è una variante dal normale che si ha approssimativamente nel 4-11 % della popolazione ed è caratterizzata da una mancata fusione della testa del pancreas con il corpo e con la coda. Il corpo e la coda del pancreas si svuotano nel duodeno con un condotto accessorio, attraverso una sua propria papilla del Vater, che viene definita minor. Ebbene, alcune volte la papilla minor può essere insufficiente a scaricare il succo pancreatico prodotto dal corpo e coda del pancreas con periodici ristagni che possono essere causa di piccoli episodi di pancreatite acuta il cui sommarsi porta ad una pancreatite cronica.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it