“Diagnosi e terapia della pancreatite acuta”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 113° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Oggi, con le attuali tecnologie, non ci sono più problemi nella diagnosi di questa multiforme patologia.
Ricordo in primis che, da parte del medico, un’attenta raccolta dell’anamnesi e l’esame obiettivo possono già indirizzare alla diagnosi e verso la richiesta della tecnica diagnostica più indicata a tale scopo. La TAC, che deve essere eseguita con mezzo di contrasto, altrimenti il suo potere diagnostico è più che dimezzato; è sicuramente il più importante “imaging test”. Essa deve innanzitutto escludere altri eventi acuti gravi che possono avere una sintomatologia simile, quale l’infarto mesenterico o un’ulcera perforata e poi deve servire a determinare lo stadio della severità della pancreatite acuta che dipende dal danno che ha ricevuto il pancreas e dal coinvolgimento degli organi limitrofi.
Il mezzo di contrasto (m.d.c.) può dare, se la pancreatite è severa, problemi a livello renale, o di allergia, oppure, alcuni dicono, può peggiorare il decorso della pancreatite. Ma le informazioni che vengono fornite con la TAC con mdc sono indispensabili per valutare la gravità della pancreatite acuta e quindi effettuare la terapia più appropriata.E’ stata addirittura creata una classificazione che prevede 5 gradi radiologici di gravità, e seguendola si riesce a formulare la prognosi: se il paziente ha segni di insufficienza renale in contemporanea alla TAC è indicata una o più sedute di dialisi, se il paziente ha una diatesi allergica lo si protegge con dell’idrocortisone prima, durante e dopo la TAC; l’aggravamento della pancreatite usando il mdc non è stata dimostrata nell’animale da esperimento e anche gli studi sull’uomo sono estremamente contraddittori. La Risonanza Magnetica dà le stesse informazioni della TAC nel valutare il danno pancreatico, ma è più valida nella dimostrazione di un calcolo che ha ostruito il condotto di Wirsung, ma non più dell’ecoendoscopia (EUS) di cui abbiamo parlato nel capitolo dedicato all’ecografia. Anche altri esami più semplici, quali l’ecografia, un semplice rx del torace e dell’addome, oltre agli esami di laboratorio,hanno la loro utilità nell’apportare ulteriori informazioni, in particolare nelle forme di pancreatite acuta severa.
Importantissimo è fare in modo che una pancreatite lieve-media non evolva verso una forma severa, che ha una mortalità elevata valutata intorno al 40%. Esistono dei criteri predittivi di gravità, su cui non ci soffermiamo perché non facili da comprendere se non si ha una adeguata formazione medica e specialistica, seguendo i quali, nei servizi di gastroenterologia più qualificati, si riesce anche ad interrompere quella cascata di eventi che portano a conseguenze inevitabili.
Un cenno ora alla terapia, che, come intuibile, sarà estremamente diversa se si tratta di una forma lieve o di una forma severa. Nella forma lieve, che è causata da un semplice edema del pancreas e con sintomi attenuati, spesso è sufficiente la semplice osservazione, il digiuno e qualche blando analgesico. Nelle pancreatiti severe, al contrario, le terapie sono estremamente complesse e dipendono non solo dal grado di distruzione del pancreas, ma anche dal coinvolgimento degli organi satelliti e, a volte, di quelli lontani.
Non mi dilungherò quindi nel parlare dei provvedimenti medici e, a volte, chirurgici delle forme severe, ma nelle prossime righe accennerò a una tecnica diagnostico-terapeutica di microchirurgia endoscopica interventistica che è determinante, se effettuata nel momento giusto, nella guarigione della pancreatite: la ERCP (colangio-pancreatografia per via endoscopica) seguita da PSTE (papillo-sfintero-tomia endoscopica).
Abbiamo già detto che la causa più frequente di pancreatite acuta,quella che viene definita “biliare”, e che, secondo alcuni ricercatori, arriva ad esserne causa nel 70-80 % dei casi,è un calcolo, di solito di piccole dimensioni, o anche solo sabbia o fango biliare che dalla cistifellea migra in coledoco e si blocca nel punto in cui il coledoco, insieme con il dotto pancreatico di Wirsung , sbocca nel duodeno attraverso un piccolo organo di pochi millimetri che è chiamato papilla del Vater. Questa specie di “tappo” ostacola così lo svuotamento del Wirsung e dei suoi rami collaterali, aumenta la pressione all’interno dell’intero sistema canalicolare e si ha una fuoriuscita degli enzimi che autodigeriscono il pancreas dando così inizio ad un processo di autodigestione di sempre maggiore entità. E’ intuibile che se si interviene a rimuovere il “tappo” cioè il calcolo, o microcalcolo, o sabbia, o fango, che ostruisce, il problema si risolve. Ma bisogna intervenire in tempo utile, prima che la pancreatite acuta diventi un processo irreversibile, cioè entro 72 ore dall’insorgenza dei sintomi. Spesso questo intervento endoscopico di ERCP seguito da PSTE e quindi da rimozione dell’ostacolo è un vero salvavita e l’intervento, se eseguito da gastroenterologi esperti, nelle strutture qualificate e con la strumentazione e i presidi adeguati, può essere semplice e di breve durata, ma, (attenzione!) se manca solo uno di questi parametri può comportare conseguenze che potrebbero aggravare ulteriormente un quadro clinico già compromesso.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it