La polipectomia endoscopica. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per l’85° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Poiché è ormai universalmente riconosciuto che il polipo adenomatoso del colon, con tutte le sue varianti, è il precursore del cancro del colon, è doverosa la sua asportazione allo scopo di prevenire il peggio, questo può non essere necessario per i polipi non neoplastici di cui abbiamo parlato precedentemente.
L’intervento per asportare un polipo del colon può essere endoscopico o chirurgico. Polipi che vanno da pochi mm. a 4 cm. si possono asportare per via endoscopica, nel corso della stessa colonscopia, e si parla in tal caso di polipectomia endoscopica. Ovviamente la procedura sarà diversa in funzione della grandezza del polipo, del suo impianto, delle sue caratteristiche endoscopiche ed istologiche, dell’età del paziente e delle sue patologie coesistenti.
Un polipo riscontrato occasionalmente durante una colonscopia, di dimensioni inferiori ai 5 mm., viene asportato nel corso dello stesso esame diagnostico con la sola pinza per biopsie, anche in più di un frammento fino alla sua completa eradicazione. Polipi di dimensioni superiori ai 10 mm. necessitano del preliminare controllo degli esami della coagulazione, perché un loro deficit potrebbe far correre al paziente il rischio di un’emorragia, durante la polipectomia ma anche nei giorni successivi.
I rischi maggiori in corso di polipectomia endoscopica sono molto limitati e vanno dallo 0.5 all’1% degli interventi; essi consistono essenzialmente nell’emorragia e nella perforazione. Il polipo viene nutrito da un vaso arterioso e uno venoso che durante la polipectomia vengono causticati e quindi chiusi dalla corrente di coagulazione del bisturi elettrico, ma a volte, ripeto, nello 0,5-1 % dei casi,si può avere un sanguinamentodurante la polipectomia perché i vasi non si sono coagulati sufficientemente, oppure il sanguinamento si può avere anche a distanza di alcuni giorni per la caduta dell’escara che fa da tappo, per così dire; in genere questi sanguinamenti si autolimitano e difficilmente hanno bisogno di un intervento chirurgico riparatore. La perforazione avviene perché la corrente del bisturi elettrico si diffonde agli strati profondi della parete a causa di una maggiore conducibilità elettrica dei tessuti, ma anche questa complicanza è compresa in quello 0.5-1%, quindi molto bassa e ,in genere, poiché la perforazione è molto piccola, si autolimita e il paziente viene trattato conservativamente con terapia medica; difficilmente, anche per questa complicanza, è necessario un intervento chirurgico riparatore.
L’asportazione di un polipo per via endoscopica tecnicamente dipende molto dal suo impianto, infatti se ha un peduncolo (come il picciolo di una ciliegia) è relativamente più facile la sua asportazione endoscopica, ma è più facile l’emorragia perché il vaso centrale che lo nutre, arterioso e venoso, spesso è unico e quindi più grosso, in compenso la perforazione è meno probabile perché la corrente del bisturi elettrico si diffonde meno alla parete in quanto più lontana. Se il polipo è adeso con tutta la sua superficie alla parete del colon, invece, l’emorragia è più rara in quanto esso viene alimentato non da un solo vaso centrale, ma da più vasi più piccoli che vengono coagulati e quindi chiusi più facilmente dalla corrente del bisturi;però la perforazione è più frequente (pur restando nei limiti dello 0.5-1 %) perché la corrente si diffonde maggiormente alla parete con un conseguente maggior danno di questa. Per ovviare a ciò si allontana il polipo dalla parete iniettando alla sua base una sostanza che lo solleva. Ovviamente anche le dimensioni contano molto sia nella difficoltà della tecnica di polipectomia che nelle possibilità che si abbiano le due complicanze: più sono grandi le dimensioni del polipo e maggiori sono non solo le difficoltà tecniche ma anche le possibilità di complicanze. Oggi, con particolari procedure e tecniche, su cui non mi soffermo, si possono asportare anche polipi di 4 cm di dimensione massima.
Una volta che il polipo viene asportato esso va inviato al laboratorio per la sua analisi istologica completa: il polipo adenomatoso può avere una displasia di basso grado, cioè un’alterazione modesta delle cellule, oppure può avere una displasia di alto grado, cioè un’alterazione severa delle cellule, oppure può essere già degenerato in carcinoma. Se la displasia è di basso grado con polipo unico non c’è problema, il paziente deve eseguire una colonscopia di controllo dopo 3-5 anni in quanto è predisposto a formarne degli altri; se ha più di 3 polipi va controllato dopo 1-3 anni. Se il polipo ha una displasia di alto grado il controllo è, in media, dopo 6 mesi-1 anno; se è già degenerato con interessamento degli strati profondi va asportato chirurgicamente il segmento di polipo in cui era situato, con successivo controllo endoscopico ad 1 anno. Tuttavia non può essere seguito uno schematismo così rigido e ogni caso va gestito e controllato sulla base dell’istologia, dell’età del paziente, delle patologie coesistenti, della completezza della colonscopia, della toilette del colon, perché, ad esempio, una scarsa toilette può celare altri polipi.
In linea di massima si può stimare che circa un terzo dei pazienti che sono stati sottoposti a polipectomia di polipi adenomatosi hanno una recidiva entro un anno nel 30-45 % dei casi. I fattori che influenzano la recidiva sono: la dimensione del polipo superiore ai 10 mm., la molteplicità dei polipi, la displasia di alto gradoe la tipologia villosa all’istologia, l’età superiore ai 60 anni, la sede prossimale nel colon. Si è visto che pazienti di età superiore ai 60 anni, a cui è stato asportato un polipo di dimensioni superiori ai 20 mm., oppure polipi superiori a 5 come numero, con aspetti villosi all’istologia, con presenza di displasia di alto grado, con localizzazione prossimale (colon destro), hanno l’80% di possibilità di avere una recidiva dopo un anno.
Un cenno solo alla polipectomia dei polipi non neoplastici, quelli che non vanno incontro a degenerazione verso il cancro, cioè i polipi iperplastici, i polipi mucosi, gli infiammatori, i giovanili ed altri più rari. Questo tipo di polipo non va rimossi se non per definire esattamente la loro istologia, oppure per ovviare a qualche problema quale il sanguinamento o l’ostacolato transito delle feci.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it