“L’ulcera gastroduodenale: prevenzione”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 60° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Essendo ben note, come abbiamo detto nel capitolo precedente, le cause e i cofattori dell’ulcera peptica , o gastroduodenale, basterebbe agire su queste; ma l’argomento non è così semplice, per cui mi soffermerò analizzando singolarmente le singole cause e i singoli cofattori.
Prevenzione dell’ulcera gastroduodenale, o peptica, da infezione da Hp: abbiamo detto che l’Helicobacter pylori è molto diffuso raggiungendo il 20% della popolazione nei paesi occidentali e l’80% nei paesi dell’Africa, Asia e America Latina, legato, quest’ultimo dato, alle condizioni igienico-alimentari che favoriscono la trasmissione oro-fecale (ricordo che la trasmissione dell’Hp per via orale-orale è quasi inesistente). Quindi un mezzo efficace per fare la prevenzione primaria è appunto quello di migliorare le condizioni igienico-alimentari della vita della gente. Ma anche se si raggiunge il 20% delle popolazioni occidentali, quali altre misure si possono prendere, in tali persone, per evitare che l’Hp porti all’ulcera peptica o al cancro dello stomaco? E’ certamente improponibile fare uno screening su centinaia di milioni di abitanti in occidente, ma si può fare una ricerca dell’Hp mirata sui pazienti sintomatici, o a più alto rischio, come in quelli che riferiscono dolori epigastrici oppure dispepsia (difficoltà alla digestione, senso di ripienezza post-prandiale anche per pranzi modesti, meteorismo nelle sezioni alte dell’apparato digerente). I metodi attendibili per la determinazione dell’Hp sono: il breath test, la ricerca nelle feci, il test all’ureasi in corso di EGDS (gastroscopia),l’esame istologico. A tale proposito spesso i pazienti assumono all’insorgenza dei sintomi i cosiddetti “protettori gastrici”, o PPI: questi vanno sospesi almeno una settimana prima di eseguire l’esame, alcuni sostengono un mese prima. Questo perché l’assunzione dei PPI diminuisce la secrezione di acido cloridrico, che favorisce lo sviluppo dell’Hp ma non lo elimina, ne diminuisce esclusivamente la carica batterica, per cui il test potrebbe essere un falso negativo.
In caso di positività dell’Hp, prima di procedere alla sua eradicazione, si dovrebbe eseguire una EGDS per verificare l’eventuale danno apportato dal batterio. Se il paziente rifiuta l’indagine si può comunque procedere alla eradicazione con uno degli schemi di terapia poliantibiotica+PPI.
Un dato importante è il seguente: dopo l’eradicazione dell’Hp i medici sono soliti consigliare al paziente una terapia di mantenimento con i PPI a dosi dimezzate: non ci sono prove scientifiche dell’efficacia di una terapia di mantenimento con PPI.
Un problema aperto nella gestione dei pazienti positivi all’Hp è quello relativo ai costi per la società: se si dovesse eradicare, ad esempio, il 20% degli italiani che, presumibilmente, sono affetti da Hp, questo costerebbe alla nostra società, complessivamente, tra i 150 e i 250 milioni di euro, costo improponibile. A mio parere, la condotta più idonea sarebbe quella di eradicare dall’Hp i pazienti sintomatici, quelli che assumono dei FANS e coloro che, alla EGDS, mostrano le conseguenze del danno arrecato dal batterio.
Prevenzione dell’ulcera gastroduodenale, o peptica, da aspirina e FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) in genere: come abbiamo detto precedentemente questi farmaci sono molto diffusi e sono prescritti come analgesici e antidolorifici che si ritrovano come prodotti da banco, per patologie di varia natura che si manifestano con dolore, nelle patologie osteo-articolari e muscolo-tendinee, e, l’aspirina per le sue proprietà di contrastare la formazione di trombi, anche nelle terapie cardio-vascolari, anche nella loro semplice prevenzione. Purtroppo i FANS pur essendo utilissimi in molte patologie e quindi molto usati, sono gastrolesivi e si calcola che il 20 % delle ulcere peptiche sia dovuto a loro. Ma non posseggono tutti lo stesso effetto ulcerogeno, alcuni, come l’ibuprofene o il diclofenac sono meno lesivi.
Un cenno ai principali cofattori
Il problema che ci si pone è questo: è possibile prevenire la gastrolesività di questi FANS (o antinfiammatori) e come? Innanzitutto è necessario che il medico curante, gastroenterologo, medico di famiglia, o reumatologo, o ortopedico, individuino i fattori di rischio relativi al pazientee lo classifichino quindi secondo tre categorie: a rischio basso, moderato o alto.
I fattori di rischio, in un estremo schematismo, sono i seguenti: a) anamnesi di una pregressa patologia di ulcera complicata, b) uso di FANS anche solo periodico (compresa l’aspirina), c) alte dosi di FANS, d) uso contemporaneo di anticoagulanti, e) anamnesi di ulcera non complicata, f) età superiore ai 70 anni, g) contemporanea infezione da Helicobacter pylori, h) uso contemporaneo di cortisonici.
Appartengono alla categoria a basso rischio di ulcera i pazienti che non hanno alcuno dei fattori di rischio su descritti, a questi si potrà consigliare, se possibile, di mantenere basse le dosi di FANS o di preferire l’ibuprofene o il diclofenac.
Alla categoria a moderato rischio appartengono i pazienti che, oltre ad assumere i FANS, hanno una età superiore ai 70 anni, oppure, contemporaneamente, uno qualsiasi dei fattori di rischio su menzionati, in numero non superiore a tre. Questi pazienti debbono fare una terapia di protezione dello stomaco con PPI e la dose dipende dal numero dei fattori di rischio contemporaneamente presenti, dal dosaggio dei FANS, dalla loro continuità o meno, dalle altre patologie presenti e dalle loro terapie.
Infine alla categoria ad alto rischio appartengono coloro che hanno più di tre dei fattori di rischio suddetti. Questi dovrebbero evitare l’uso dei FANS e sostituirli, se possibile, con il cortisone che, contrariamente a quanto ritenuto, non è gastrolesivo, almeno se lo si assume da solo, mentre è stata dimostrata solo un’azione di lieve aumento della gastrolesività in presenza di FANS , questa sostituzione andrebbe eseguita specie se la terapia antinfiammatoria richiede una somministrazione non lunga; altro provvedimento per i pazienti ad alto rischioè proteggere lo stomaco con PPI a dosi quotidiane non di mantenimento, le dosi consigliate sono: omeprazolo 20 mg, rabeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo ed esomeprazolo 40 mg.
Un cenno all’aspirina ampiamente utilizzata nei soggetti cardiopatici, oppure solo a scopi preventivi nei pazienti a rischio di cardiopatia, come ad esempio in caso di ipercolesterolemie. La questione è discussa. A mio parere una condotta equilibrata può essere la seguente: a) nei pazienti sopra i 70 anni sempre copertura con dosi idonee, nei pazienti sotto i 70 anni che prendono l’aspirina solo a scopo preventivo, copertura con dosi di mantenimento, cioè dimezzate.
Se si assumono, come spesso accade, dei FANS per un banale mal di capo, oppure dolori reumatici, o mestruali, o altro ancora, va assunta una protezione? Se il soggetto è giovane e senza fattori di rischio non è necessario alcunchè, al limite sono sufficienti prodotti a base di magnesio o di alluminio (ricordarsi che l’effetto collaterale più frequente dei primi è la diarrea e dei secondi la stipsi). Se il paziente ha più di settant’anni, o altri fattori di rischio, sempre consigliati PPI al giusto dosaggio. Ricordarsi di assumere l’antinfiammatorio a stomaco pieno perché diminuisce la gastrolesività.
Come già detto nel precedente articolo il fumo, l’alcol, lo stress non sono fattori ulcerogeni, ma possono aumentare il rischio di ulcera in presenza di Helicobacter pylori.
Infine, spesso i pazienti, e anche i medici curanti, ritengono che le somministrazioni prolungate di PPI usati contemporaneamente ai FANS possano “intossicare” l’organismo; l’esperienza quasi trentennale su questi farmaci e i numerosissimi studi eseguiti dimostrano che i PPI sono sicuri e ben tollerati anche in somministrazioni continue per anni. Rari sono la diarrea ed il mal di testa, ma studi ben eseguiti hanno dimostrato come la loro incidenza non sia superiore ai pazienti che assumevano un placebo. La FDA americana ha escluso anche un ipotizzata gastrite atrofica da PPI. Infine ci sono state alcune segnalazioni di incremento del rischio di osteoporosi, ma sono casi davvero molto rari. Tutti gli altri presunti effetti collaterali sono segnalazioni davvero episodiche e non fanno testo, soprattutto se paragonate ai milioni di soggetti che in tutto il mondo assumono tali farmaci.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it