“Complicazioni, diagnosi della Mrge (malattia da reflusso gastro-esofageo)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 35° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive
Le complicazioni maggiori sono: l’emorragia, la stenosi (il restringimento) dell’esofago, l’esofago di Barrett. L’emorragia è molto rara, in genere è dovuta a esofagite di tipo C (la più grave) per ulcera profonda che rompe un vaso della parete.
La stenosi, ha una frequenza variabile dal 7 al 23 % dei casi, è determinata dall’insulto cronico da parte dell’acido cloridrico sulla parete dell’esofago, in genere del segmento più vicino allo stomaco,l’infiammazione determina in un primo tempo solo edema ed iperemia, ma, col tempo si ha uno stimolo delle cellule che formano un tessuto fibroso (fibroblasti) che sostituisce il tessuto normale e che comporta un restringimento dell’esofago, da cui la disfagia (difficoltà a deglutire) specialmente per i cibi solidi. Di solito il tratto fibrotico, e quindi stenotico, non supera 1 cm di lunghezza, raramente, comunque nei casi più gravi, arriva a 10.
L’altra complicanza è l’esofago di Barrett. Il contatto cronico delle cellule dell’epitelio del tratto di esofago più vicino allo stomaco, porta alla loro morte e sostituzione con cellule che non sono uguali alle precedenti, ma che sono simili a quelle dell’intestino (metaplasia); queste cellule, in alcuni casi, possono presentare anormalità cellulari (displasia), che può essere lieve, o di basso grado, oppure grave, o di alto grado, che nel 4-6 % dei casi può trasformarsi in un adenocarcinoma. In un paziente con esofago di Barrett, tuttavia, la formazione di un adenocarcinoma è molto bassa, intorno allo 0.5 % dei casi. Il tratto di esofago che ha sviluppato una metaplasia intestinale si distingue perché ha un colore rosa mattone, mentre quello normale ha un colore rosa pallido; la displasia, invece non è riconoscibile che al microscopio (esame istologico). Quando il tratto di esofago interessato è inferiore ai 3 cm si parla di short Barrett, se superiore di long Barrett. Può essere utile, anche se da alcuni viene discussa, una sorveglianza endoscopica periodica, cioè eseguire periodicamente una EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia) con biopsie random ai 4 quadranti, almeno nel long Barrett, per intervenire chirurgicamente solo se ci sono focolai di displasia grave. L’intervento chirurgico è tuttavia gravato da una mortalità che può raggiungere anche il 20% e da complicanze severe che possono raggiungere anche il 50%, ragion per cui la decisione di operare va presa con grande oculatezza ed il paziente va informato dei rischi che corre. Esistono anche altre terapie, come quelle endoscopiche, con risultati però non sicuri.
La diagnosi.
Questa è affidata essenzialmente alla EGDS che può mettere in luce non solo la causa, ma anche il danno che la MRGE ha arrecato. La causa può essere una insufficienza del cardias, cioè il complesso muscolare della valvola che fa da barriera tra stomaco ed esofago non chiude bene e di qui il reflusso, oppure un’ernia gastrica jatale, cioè una risalita di una parte dello stomaco dal cavo addominale a quello toracico attraverso i muscoli dello jato diaframmatico, oppure anche essere normale.La normalità alla EGDS si ha in circa il 70 % delle MRGE, che non significa che non c’è reflusso (se il paziente ha sintomi), ma che questo avviene periodicamente nell’arco della giornata e soprattutto di notte. La EGDS ci metterà in evidenza anche gli eventuali danni che il contatto con l’acido cloridrico ha apportato all’esofago (e anche al faringe o al laringe), che possono essere una semplice esofagite (infiammazione) nei suoi vari gradi sino all’ulcera e alla stenosi, ci evidenzierà un esofago di Barrett; a volte l’esofago e le strutture adiacenti possono essere normali nonostante i sintomi tipici da reflusso.
Le biopsie, con relativo esame istologico al microscopio, vanno eseguite solo qualora si sospetti un esofago di Barrett.
La Ph-metria, cioè la misurazione dell’acidità, la impedenzometria e la manometria, cioè la misurazione della pressione esercitata dalla regione del cardias, per la loro invasività, e anche per la loro imprecisione, vanno riservate solo ai casi che non rispondono a terapie mediche ripetute a dosaggi e tempi adeguati e che si è deciso di operare chirurgicamente.
Un altro metodo diagnostico è quello empirico, o ex iuvantibus, che consiste nel somministrare al paziente dosi adeguate di PPI (farmaci inibitori della pompa protonica) a dosi adeguate e per un periodo di almeno 15 giorni: se i sintomi, soprattutto il bruciore, spariscono o migliorano sensibilmente, allora significa che si tratta di MRGE. Tale metodo viene usato soprattutto nei casi che il paziente rifiuti di eseguire una EGDS ed è impreciso in quanto abbiamo già detto che non sempre c’è corrispondenza tra i sintomi e il danno e la causa del reflusso.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it