“Farmaci procinetici, antinausea, antiemetici, antispastici”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 99° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive
Per procinetici si intendono quei farmaci che tendono a normalizzare la funzionalità dell’apparato digerente agendo a livello della peristalsi (che è un meccanismo fisiologico di onde di contrazione e di rilassamento della muscolatura della parete intestinale che favorisce la progressione del contenuto) e a livello degli sfinteri, che sono delle valvole che si aprono e si chiudono ( lo sfintere esofageo superiore, il cardias, il piloro, la valvola ileo-ciecale,lo sfintere anale) che con la loro contrazione e il loro rilassamento regolano lo svuotamento di un determinato segmento dell’apparato digerente.
Le patologie che beneficiano dell’effetto di tali farmaci sono appunto quelle funzionali, cioè della funzione dell’esofago, stomaco, piccolo intestino, colon, in cui si può avere un’alterazione o della peristalsi, o degli sfinteri, o di entrambi; ricordiamo, come già detto altrove, che tali patologie funzionali si differenziano da quelle organiche in cui c’è un’alterazione d’organo come una infiammazione, un’ulcerazione o un tumore. Sottolineo, ancora una volta, che le patologie funzionali sono fortemente condizionate dal “Gut-Brain Axis”, cioè l’asse nervoso che collega direttamente il cervello all’intestino, a causa del quale gli stress, gli stati d’ansia, le emozioni, possono causare sintomi dolorosi, difficoltà digestive, meteorismo, reflussi, diarrea, o, al contrario stipsi. L’efficacia di tali farmaci, purtroppo, non è certa in quanto spesso è difficile individuare le cause delle patologie funzionali, che, il più delle volte, sono molteplici; infine ricordo che possono esserci anche cause miste cioè organiche e funzionali.
Nei pazienti che hanno sintomi di lieve e media entità, o intermittenti, spesso il riassicurarli sulla non gravità del problema, il dare loro consigli atti a correggere degli errori di stili di vita o alimentari, può essere sufficiente a risolvere il problemi.
Nei casi più gravi, o quando i consigli non sono sufficienti, o non sono individuati, o addirittura non vengono accettati, si è costretti a ricorrere ai farmaci.
Il procinetico più usato è il Domperidone, un antagonista della dopamina,si utilizza per le patologie funzionali di esofago, stomaco e duodenoed agisce sui meccanismi nervosi che regolano la peristalsi e gli sfinteri, non è un farmaco che attraversa la barriera emato-encefalica, cioè non entra nel cervello, per cui viene usato comunemente in caso di nausea, difficoltà digestive, vomito,ma solo dopo i 12 anni dietà. Va usato con cautela se il paziente soffre di disturbi del fegato, dei reni o del ritmo cardiaco, inoltreesiste una lunga lista di farmaci per il cuore, o per il sistema nervoso, o antibiotici, con cui può interferire. L’effetto indesiderato più comune è la secchezza della bocca. Raramente nervosismo, ansia, mal di testa, diarrea. La dose usuale è quella di 10 mg due o tre volte al giorno. E’ meglio evitarlo nelle donne gravide perché passa oltre la placenta.
Un altro farmaco procinetico noto è la Metaclopramide, più comunemente noto come Plasil, un altro antagonista della dopamina, che è molto utile nei disturbi funzionali agendo quindi sullo svuotamento dell’esofago e dello stomaco, nella nausea, sul vomito, ma che tuttavia va usato con cautela e solo se strettamente indicato dal medico perché attraversa la barriera emato-encefalica (cioè può raggiungere il cervello).
La terapia del vomito va affrontata con l’individuazione e l’eliminazione delle sue cause che, come abbiamo detto, sono numerosissime, ma, essendo il sintomo un evento acuto molto sgradevole ( inoltre può portare a disidratazione, squilibri elettroliti ed altro), spesso si deve agire anche con una terapia sintomatica. I farmaci più efficaci sono quelli che agiscono sul centro emetico quali la suddetta Metoclopramide che è la più usata, in genere alla dose di 10-20 mg, tre o quattro volte al giorno per via orale o intravenosa. Il problema di questo farmaco sono gli effetti secondari: sonnolenza, disturbi neurologici, tremore, ansietà, aritmie.
Un altro farmaco molto usato in caso di nausea e vomito è l’Ondansetron, spesso in contemporanea ad una chemioterapia per contenere gli effetti emetici dei farmaci chemioterapici; può essere usato per bocca o per supposte o per iniezione intramuscolare o endovenosa alla dose, in media, di 8 mg 2 ore prima del trattamento chemioterapico. Anch’esso ha effetti collaterali a livello del ritmo cardiaco o sulla peristalsi del colon o sul respiro, può interferire con farmaci come la morfina con cui è controindicata l’associazione. Tuttavia la conoscenza, da parte del medico, degli effetti collaterali e delle interazioni, permette di utilizzarlo con sicurezza nella pratica routinaria.
Gli antispastici, di cui esistono numerosi composti, possono avere effetto solo come sintomatici in quanto risolvono il dolore acuto causato dalle contrazioni anomali dell’apparato digerente, ma sono da consigliare solo occasionalmente, al bisogno, in quanto l’uso prolungato può danneggiare ulteriormente i movimenti già alterati del colon e possono aggravare il problema.
Tra gli antidiarroici più usati è consigliabile, se le scariche superano le 3 al giorno, la loperamide, che non deve però superare gli 8 mg al giorno (una compressa contiene 2 mg). Ovviamente anche questi hanno un effetto solo sui sintomi, ma non sono curativi.
Nei casi in cui le patologie funzionali sono sostenute da una forte componente psicologica possono essere utili gli antidepressivi o gli ansiolitici. Hanno il vantaggio di agire non solo sui sintomi addominali, ma anche sul tono dell’umore che migliora; i più usati sono i farmaci cosiddetti triciclici, ma bisogna fare molta attenzione perché a lungo andare possono produrre assuefazione o interferire con la motilità del colon e indurre stipsi.
Nei casi di gravi problemi psicologici e in quelli che il gastroenterologo non è riuscito a risolvere con le armi a sua disposizione, bisogna indirizzare il paziente dallo psichiatra.
Un cenno sulle benzammidi, tra cui quella più usata nella terapia delle patologie funzionali, in particolarenel colon irritabile, è la levosulpiride ad un dosaggio inferiore agli 80 mg, perché dosaggi superiori sono indicati per patologie psichiatriche. A questi dosaggi bassi la levosulpiride ha la facoltà di agire sulla ipersensibilità viscerale con ottimi risultati; anche questi vanno utilizzati a cicli periodici con intervalli di “wash out”, per evitare alcuni problemi di interferenza ormonale, infatti possono dare, a dosaggi elevati o per lunghi periodi di somministrazione, galattorrea, cioè secrezione di latte (anche nell’uomo!) o, nella donna, alterazioni del ciclo mestruale.
Infine un cenno sul Linaclotide, che ha dimostrato un discreto risultato sulla stipsi, sul dolore addominale e sul colon irritabile, alla dose di 290 microgrammi da assumersi in unica somministrazione mezz’ora prima di colazione per almeno 12 settimane. Non sono stati dimostrati particolari effetti collaterali ed è stato approvato dall’FDA americano nel 2012 e dalla Commissione Europea del Farmaco.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it