“Infezione da helicobacter pylori”, prevenzione e terapia E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 40° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Vista l’elevata diffusione dell’Hp una prevenzione primaria, che dovrebbe consistere nella eliminazione dell’Hp (che infetta l’uomo da 56.000 anni e che colpisce sino all’80% della popolazione), non è possibile attuarla; si può fare una prevenzione secondaria, in particolare nelle aree dove la prevalenza di Hp è elevata, in Africa, Asia, Medio Oriente, America latina. Nei pazienti affetti da ulcera gastroduodenale, cancro in fase precoce dello stomaco o linfoma, è indicata la ricerca dell’Hp perché la sua eradicazione può sicuramente favorire la guarigione (insieme all’asportazione chirurgica se si tratta di cancro). Anche nei Paesi con prevalenza bassa di Hp, cioè in quelli occidentali, può essere indicata la ricerca dell’Hp se il paziente, anche giovane, ha sintomi quali sazietà precoce, senso di peso allo stomaco dopo aver mangiato, perdita di peso, nausea, vomito ricorrente, storia familiare di ulcera gastro-duodenale o di cancro dello stomaco e anche nei pazienti con apparente dispepsia funzionale e EGDS negativa. E’ consigliata la ricerca dell’Hp anche nella gente senza sintomi, residente o provenienteda un Paese a rischio, cioè Africa, Asia, Medio Oriente, America Latina, che presenta una familiarità per ulcera gastroduodenale o cancro gastrico, perché la positività dell’Hp e la sua successiva eradicazione possono prevenire l’evoluzione verso l’ulcera ed il cancro.
La terapia
La terapia può guarire dall’infezione da Hp più del 75 % dei casi trattati e la reinfezione, almeno nei paesi occidentali, è meno dell’1%. Non esiste, a tutt’oggi, nessun antibiotico che da solo possa guarire dall’Hp, per cui sono state provate terapie con varie combinazioni di antibiotici e alcune di queste sono state validate ed entrate nei comuni protocolli terapeutici, con possibilità di eradicazione dal 70 al 90% dei casi. Il problema principale è che, durante questi ultimi 30 anni di terapie antibiotiche volte a debellare l’Hp, si sono sviluppate, nel patrimonio genetico dei batteri, alcune mutazioni che portano alla resistenza ad alcuni antibiotici, ragion per cui le percentuali di risposta agli attuali protocolli terapeutici stanno progressivamente scemando. In tutti gli schemi terapeutici, oltre alla combinazione di più antibiotici, è sempre prevista l’associazione di un PPI (Inibitore della Pompa Protonica) che, a tutt’oggi, è il più potente inibitore della secrezione di acido cloridrico da parte dello stomaco perché, come abbiamo detto, la riduzione dell’acidità intragastrica ostacola la crescita e la sopravvivenza dell’Hp.
Un primo schema terapeutico è la cosiddetta triplice terapia che consiste nell’associazione di Claritromicina alla dose di 500 mg due volte al giorno e Amoxicillina alla dose di 1 g due volte al giorno, associate a un PPI (Omeprazolo 20 mg due volte al giorno, Lansoprazolo 30 mg due volte al giorno, Pantoprazolo 40 mg due volte al giorno, Rabeprazolo 20 mg due volte al giorno, Esomeprazolo 40 mg una volta al giorno). La terapia va condotta per 10-14 giorni e può dare l’eradicazione nel 70-85 % dei casi.
Un altro schema terapeutico è quello costituito da Claritromicina 500 mg due volte al giorno e metronidazolo 500 mg due volte al giorno, sempre associato ad un PPI, come sopra, il tutto per un periodo di 10-14 giorni. Questo schema porta alla eradicazione nel 70-85 % dei casi.
Un altro schema è: Amoxicillina 1 g due volte al giorno per 5 giorni, insieme a un PPI, come sopra, seguita da Claritromicina 500 mg due volte al giorno, associata a Tinidazolo 500 mg due volte algiorno per altri 5 giorni, sempre associati ai PPI, come sopra. Tale schema porta all’eradicazione nel 90% dei casi.
Infine l’ultimo schema, che attualmente si trova in commercio racchiusa in un’unica capsula, è il seguente: Subsalicilato di Bismuto 525 mg, Metronidazolo 500 mg, Tetraciclina 500 mg, ognuno 4 volte al giorno, sempre associati con PPI due volte al giorno, per 10-14 giorni. Tale schema terapeutico eradicante ha successo nel 75-90 % dei casi.
Quest’ultimo schema terapeutico è quello più usato negli ultimi anni.
Il problema persiste in quel 10-25 % di pazienti che non hanno risposto alla terapia per le resistenze che si sono venute a creare negli anni scorsi. In tali casi si può provare ancora con i Sali di bismuto+metronidazolo+tetraciclina+PPI, 4 volte al giorno per 14 giorni, oppure con Amoxicillina 1 g, levofloxacina 250 mg e PPI due volte al giorno per 14 giorni, oppure con Amoxicillina 1 g, rifambutina 150 mg, PPI due volte al giorno per 14 giorni.
Queste massicce dosi di antibiotici comportano effetti collaterali nel 50% dei pazienti, ma sono minimi e non richiedono la sospensione della terapia, essi sono: alterazioni del gusto, qualche reazione allergica che viene ben controllata, oppure diarrea. Può essere utile, in alcuni casi, associare dei probiotici per proteggere la flora batterica. Gli schemi contenenti Amoxicillina non dovrebbero essere prescritti ai bambini e alle donne gravide.
Dopo aver eseguito uno di questi schemi eradicanti, se la EGDS era stata negativa, è bene aspettare un mese prima di eseguire un Breath test per controllare se l’Hp è stato eradicato; se, invece, la EGDS aveva riportato ulcera o altro ancora come gastrite erosiva, sarebbe bene continuare per un mese ancora con i PPI, stare ancora un mese senza alcuna terapia, e quindi controllare l’eradicazione in modo non invasivo col Breath test; ma sarebbe meglio eseguire un’altra EGDS che darebbe più informazioni e cioè sull’avvenuta guarigione dell’ulcera o della gastrite e sulla eradicazione dell’Hp.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it