La calcolosi della colecisti: diagnosi e terapia. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 41° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
In un paziente con un dolore biliare semplice tutti gli esami di laboratorio sono normali; nella calcolosi complicata, l’1-2 % dei casi, quindi percentuale molto bassa, si può avere un aumento di alcuni indici quali bilirubina, fosfatasi alcalina, gammaGT, amilasi, lipasi, o altro ancora, e ciò significa che è migrato nel coledoco qualche calcolo, o anche solo sabbia, o fango biliare o bile densa.
Le caratteristiche del dolore, che abbiamo descritto precedentemente, già possono indirizzare alla diagnosi, ma è l’ultrasonografia, comunemente chiamata ecografia, che ne darà conferma: quest’esame ha una sensibilità superiore al 95% nell’evidenziare calcoli della colecisti maggiori ai 2 mm. di diametro, e una specificità anch’essa superiore al 95%. E’ sensibile anche nella diagnosi di infiammazione della cistifellea e spesso c’è il segno ecografico di Murphy, cioè premendo la sonda si evoca il dolore biliare. Non è quindi necessario nessun altro esame per la diagnosi di calcolosi non complicata della colecisti: consigliabili sono gli esami di laboratorio che abbiamo su menzionato, per assicurarci che non sia una, seppur infrequente, calcolosi colecistica complicata.
Il discorso cambia se ci sono complicazioni, cioè nell’1-2 % dei casi.La complicanza più frequente è la migrazione di calcoli, di solito di piccole dimensioni, o di sabbia o di fango, dalla colecisti nel coledoco; questo è un condotto che porta la bile dal fegato all’intestino e che ha un difetto naturale, che è stato acquisito dall’uomo nel corso dei millenni: quello di sboccare nell’intestino insieme al dotto di Wirsung, che porta gli enzimi del pancreas (migliaia di anni fa sboccavano indipendentemente). Insomma la migrazione del materiale dalla colecisti al coledoco può comportare il blocco del deflusso della bile dal fegato e\o degli enzimi dal pancreas, con problemi molto seri come l’ittero, la colangite, la pancreatite acuta; in particolare quest’ultima può essere severa e portare il paziente alla morte, se non si interviene in tempo debito.
Ed è proprio per la gravità di queste patologie conseguenti alla calcolosi biliare che si eccede, ingiustificatamente, nelle indicazioni alla colecistectomia nella calcolosi asintomatica della colecisti, per cui, ripeto, basta la semplice osservazione. Si pensi che, se in Italia dovessimo fare operare tutti coloro che hanno una calcolosi asintomatica della colecisti, i candidati sarebbero circa 12 milioni di persone e non basterebbero sicuramente né le strutture sanitarie né i medici.
Quandoc’è il sospetto che ci sia una migrazione di calcoli in coledoco, l’ecografia solo nel 50% dei casi fa porre diagnosi, a causa della vicinanza al duodeno che, col gas contenuto in esso, maschera il coledoco nel suo tratto terminale e medio. In tali casi l’esame principe è l’ultrasonografia endoscopica (una piccola sonda ecografica posta all’estremità di un endoscopio che permette di appoggiarsi dall’interno sulla parete del duodeno e quindi di studiare il tratto di coledoco a stretto contatto col duodeno). Questo esame ha un’accuratezza superiore al 95 %, la migliore di qualsiasi altra indagine, anche della risonanza magnetica. Peccato che ci siano pochi centri specializzati nella ultrasonografia endoscopica perché è laboriosa e invasiva, e il medico operatore deve avere una grande competenza. Ed è per questo che, a tutt’oggi, si preferisce la colangio-risonanza che ha una sensibilità inferiore alla ultrasonografia endoscopica, ma che non è invasiva e di più facile portata in tutti i centri radiologici. La TAC con mezzo di contrasto ha una bassa sensibilità nell’individuare i calcoli nel coledoco. La ERCP, di cui parleremo nella terapia delle complicanze, sino a 20 anni fa aveva uno scopo diagnostico oltre che terapeutico, ma dalla fine degli anni 90 è utilizzata, per la sua invasività e possibili complicanze, solo a scopi terapeutico-operativi per sbloccare il coledoco ostruito dai calcoli.
Parliamo infine di terapia. La calcolosi della colecisti non complicata e senza episodi di dolore biliare, come abbiamo accennato, non va operata ma solo tenuta periodicamente sotto controllo ecografico e clinico. Ricordo che anche i casi di calcolosi colecistica che presentano sintomi dispeptici, difficoltà digestive, meteorismo, nausea, o altro, non vanno operati perché questi sintomi dipendono da altro e non dai calcoli in cistifellea, quindi bisogna indirizzarsi verso un’altra diagnosi di patologia concomitante.
Va operata invece la calcolosi della colecisti che presenta ricorrenti episodi di dolore biliare, superiori ai tre. Con l’avvento della colecistectomia laparoscopica, che ormai ha più di 30 anni di vita, l’intervento di asportazione della colecisti è divenuto molto semplice, ha una durata di degenza di uno o due giorni in media, è gravata da poche complicazioni ( ad oggi il 2-3 %).
Un cenno soltanto alla terapia dissolutiva dei calcoli in colecisti: solo pochi pazienti sono candidabili alla terapia dissolutiva, e cioè quelli con calcoli piccoli e costituiti da solo colesterolo; per verificare ciò è necessario che abbiano una densità inferiore o almeno uguale alla bile che li circonda, se hanno calcificazioni o altro per cui la loro densità è superiore alla bile non c’è indicazione alla terapia dissolutiva. Importante è che i calcoli di colesterolo non occupino più di metà della colecisti.Inoltre la funzionalità della colecisti deve essere conservata (questa si studia ancora con la vecchia colecistografia orale). Il farmaco preferito è l’acido ursodeossicolico alla dose di 10-15 mg per kg di peso corporeo al giorno, che significa, per un paziente di 80 kg, da 800 a 1200 mg al giorno. In genere è ben tollerato e senza effetti collaterali; in alcuni casi è responsabile di feci molli o diarrea. Il trattamento va condotto sino a quando i calcoli non si dissolvono, in media dopo minimo 6 mesi e massimo due anni e deve essere documentata da due ecografie eseguite a distanza di un mese l’una dall’altra. La dissoluzione si ha in circa il 70% per calcoli inferiori a 5 mm. In caso di microlitiasi di meno di 2 mm., di fango o sabbia biliare, i risultati dissolutivi possono essere anche dell’80-90 % in un periodo variabile dai 6 ai 24 mesi di terapia continuativa con 10-15 mg di acido ursodessossicolico per kg di peso corporeo. Comunque, indipendentemente dalla dissoluzione, si ha una diminuzione degli episodi di dolori biliari e di complicazioni.
Nei casi di complicazioni, che, ripeto, si presentano solo nell’1-2 % dei casi, quella più frequente è la migrazione di uno o più calcoli in coledoco e questa, ormai da più di trent’anni, si risolve con l’ERCP (Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography), seguita da EPST (Endoscopic Papillo Sfinterotomy) e asportazione dei calcoli dal coledoco. Oggi, solo in casi estremi, si ricorre alla chirurgia tradizionale che ha un più elevato numero di insuccessi e di complicanze.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it