“La diagnosi della rettocolite ulcerosa (RCU)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 78 appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Non esiste un singolo test che fa fare la diagnosi di RCU con una sensibilità e specificità accettabile, quindi la diagnosi si basa su un insieme di esami, che hanno sensibilità e specificità diverse tra di loro e la loro sommazione porterà alla sicurezza della diagnosi. Questi esami saranno la colonscopia, la rettosigmoidoscopia, l’esame istologico, la radiologia, gli esami di laboratorio.
La colonscopia è sicuramente l’esame diagnostico più importante, il suo avvento, ormai più di 50 anni fa, ha rivoluzionato il campo della diagnosi della RCU; la sua progressiva evoluzione nei decenni successivi ha reso sempre più affidabile questo mezzo diagnostico; essosi è evoluto per la tecnologia che ha fatto miglioramenti formidabili nella qualità della visione,nella meccanica della flessibilità, delle angolazioni raggiungibili, del direzionamento, del diametro delle sonde, dei canali che permettono lavaggio, aspirazione, operatività, e, infine nelle tecniche di progressione.Poiché la malattia può colpire solo alcuni segmenti oppure tutto il colon, così come da forme più limitate può estendersi successivamente a segmenti più vasti, è importante esplorare tutto il colon sino al cieco e perciò è indispensabile documentare, inequivocabilmente, il fondo ciecale e la valvola ileo-ciecale che rappresenta il limite di passaggio tra l’ultimo tratto del piccolo intestino (ileo) e il primo tratto del colon (cieco). A volte il gastroenterologo che esegue l’esame può scambiare una semplice plica per la valvola ileo-ciecale e ritenere di aver eseguito un esame completo, in tale caso è bene documentare anche il fondo ciecale che ha, in genere un’impronta che viene definita “a zampad’oca”, in cui si rinviene un orifizio che è lo sbocco dell’appendice. Qualora il gastroenterologo non sia sicuro di avere raggiunto il fondo del cieco deve scrivere sul referto che, per motivi che possono essere svariati, non ha eseguito una colonscopia completa. Ovviamente, nei casi gravi, specie con interessamento di tutto il colon, il gastroenterologo-endoscopista deve procedere con estrema cautela insufflando modiche quantità di aria ed evitando pulsioni sulla parete per scongiurare la perforazione del colon; spesso, per non far correre rischi al paziente, è opportuno tornare indietro, accontentarsi della diagnosi solo nei segmenti più bassi, procrastinando l’esplorazione del colon in toto in un momento successivo, cioè ad un miglioramento dell’infiammazione dopo idonea terapia. La colonscopia,oltre a permettere una diagnosi macroscopica basata sui segni tipici della RCU sulla parete intestinale, permette anche il prelievo di frammenti della parte più superficiale della parete (mucosa), il cui esame al microscopio (esame istologico) sarà di grande aiuto nel convalidare, o meno, la diagnosi.
La rettosigmoidoscopia è un’indagine che permette di visualizzare solo gli ultimi 50 cm circa del colon, cioè il retto ed il sigma. L’unica indicazione a questo esame endoscopico è nei casi molto gravi, per non far correre al paziente il rischio di perforazione eseguendo una colonscopia completa in quanto nelle forme gravi la parete è più fragile, e nelle forme all’esordio in cui ancora non c’è la diagnosi di RCU, oppure nelle recidive acute. In genere l’esame è opportuno eseguirlo con il colonscopio e, se il colon è molto infiammato ci si limita ad eseguire una rettosigmoidoscopia, con eventuali biopsie, se è possibile si procede oltre sin dove è possibile, considerando che l’obiettivo primario è quello di raggiungere il cieco, sempre pronti, però, a retrocedere in caso di infiammazione acuta; in entrambi i casi, comunque, il gastroenterologo-endoscopista deve essere molto cauto, insufflare il minimo indispensabile di aria ed evitare manovre che possono sollecitare la parete del colon e rendere possibile una perforazione.
Sia durante una colonscopia che una rettosigmoidoscopia è possibile prelevare dei frammenti della parte più interna della parete del colon (mucosa) per eseguire l’esame istologico al microscopio, cheavrà dei tratti peculiari per la RCU e permetterà di convalidare la diagnosi. C’è da mettere in evidenza che in circa il 10% dei casi, in media, non emergeranno gli aspetti peculiari, specie nella diagnosi differenziali con la malattia di Crohn. In tali casi il paziente verrà trattato come se avesse una diagnosi certa per RCU procrastinando la diagnosi esatta in funzione dell’andamento clinico e di successivi controlli endoscopici ed istologici.
Gli esami radiologici sono ormai quasi obsoleti in tale patologia e potranno essere di aiuto solo nei rari casi in cui non è possibile eseguire esami endoscopici, come nella complicanza più estrema che è il megacolon tossico in cui già da una semplice radiografia dell’addome sarà possibile vedere un colon notevolmente dilatato, più di 6 cm, che, insieme ad altri dati clinico-laboratoristici, porteranno alla diagnosi definitiva. In tali casi saranno anche da evitare il tradizionale clisma opaco e, anche se con minori riserve, la TAC, in quanto l’immissione di mezzo di contrasto e di aria esporrebbero il colon a rischi di perforazione. Potranno avere un significato nelle forme croniche non riacutizzate in cui non si è potuto eseguire una colonscopia completa per un restringimento del colon che non ha reso possibile il passaggio del colonscopio, anche se di piccolo diametro.
Gli esami di laboratorio non sono specifici per la diagnosi della RCU, ma sono ugualmente importanti perché possono mettere in evidenza le ripercussioni a livello generale e su altri organi della malattia. L’aumento dei globuli bianchi, della PCR, del fibrinogeno, delle piastrine si potrà riscontrare in alcune forme moderato-severe, il calo dell’emoglobina e del ferro si potrà avere quando ci sono delle importanti perdite di sangue, il calo del potassio e di altri elettroliti quando, con la diarrea profusa, ci sarà una loro perdita, come anche il calo delle albumine per perdita di sostanze proteiche. La creatininemia, indice di funzionalità del rene, potrà aumentare e quindi essere indice di danno ai reni, per perdita di elettroliti e di liquidi con la diarrea profusa. Infine si potrà avere alterazione degli esami epatici quando c’è una colangite sclerosante che è un’affezione delle vie biliari che insorge in cica il 3% dei pazienti affetti da RCU. Anche la calprotectina fecale, un esame delle feci che indica una infiammazione specifica dell’intestino non sarà specifica per l’RCU, ma contribuirà, insieme agli altri esami, a formulare una diagnosi corretta e, in genere, i suoi valori sono proporzionali alla gravità della malattia. Insommagli esami di laboratorio serviranno non tanto per la diagnosi di RCU, ma per la valutazione del suo livello di gravità, infatti, spesso, nelle forme lievi o limitate al retto-sigma tutti gli esami di laboratorio su menzionati spesso sono nella norma.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it