“La terapia della malattia da reflusso gastro-esofageo (Mrge), parte 2”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 37° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
I farmaci
Ma i soli accorgimenti igienico-alimentari, anche se utilissimi, spesso non sono sufficienti da soli a curare la MRGE, specie nelle forme con esofagiti o sintomi alti extraesofagei ( faringiti, laringiti, tracheiti, stomatiti, gengiviti, riniti, otiti), per cui è necessario il ricorso ai farmaci: antiacidi, inibitori della pompa protonica, antagonisti dei recettori H2, procinetici.
Gli antiacidi sono i più usati, almeno nelle forme lievi, medie, od episodiche, e, spesso, sono utilizzati dai pazienti al bisogno, in autoprescrizione; essi hanno l’azione di aumentare la pressione, e quindi la continenza del cardias, ma soprattutto quella di tamponare col loro pH alcalino l’acido cloridrico che refluisce. C’è ormai una infinità di farmaci deputati a tali scopi; i più validi sono quelli che uniscono all’antiacido l’acido alginico, si forma così, insieme alla saliva, una soluzione viscosa che “galleggia” sul liquido acido contenuto nello stomaco, per cui quando si ha il reflusso, è questa soluzione che viene a contatto con la parete dell’esofago e non l’acido cloridrico. Il vantaggio degli antiacidi è indubbiamente la rapida attenuazione del bruciore. In genere si associano ai PPI.
Gli inibitori della pompa protonica (PPI), che ormai sono così diffusi (non solo per il reflusso ma anche per altre affezioni gastriche) da essere chiamati “protettori”, tanto che, a volte, il paziente non li menziona neppure allo specialista che gli chiede quali farmaci sta assumendo. Questi sono: l’omeprazolo, l’esameprazolo, il lansoprazolo, il pantoprazolo e il rabeprazolo, che hanno la facoltà di mantenere il pH dello stomaco superiore a 4 da 10 a 14 ore: è stato dimostrato che adeguate dosi di PPI sono capaci di guarire, in 8 settimane in media e nell’80% dei casi, anche le forme più gravi di esofagite con ulcere dell’esofago e anche le patologie alte extraesofagee da MRGE. Il problema è il frequente sottodosaggio e il periodo, spesso limitato, della loro assunzione; infatti il loro dosaggio ed il tempo di assunzione va stabilito in funzione dell’intensità dei sintomi, di quanto emerso alla EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia) e dalla costituzione fisica del paziente. A volte, nelle forme più severe, sono necessarie dosi medio-alte, assunte anche per molti mesi. L’esperienza più che ventennale nell’utilizzo dei PPI ci porta ad affermare che questi farmaci sono sicuri e ben tollerati e i più comuni effetti collaterali possono essere mal di testa e diarrea. L’omeprazolo può interferire con l’uso di alcuni sedativi e di alcuni anticoagulanti cumarinici. I PPI di più recente introduzione hanno minime e non importanti interferenze con altri farmaci. Numerosi sono stati gli studi sulla cancerogeneità di questi farmaci, usati per lungo tempo, sullo stomaco o su altri organi: questa è stata sempre esclusa.
Il problema è la recidiva della MRGE dopo la sospensione dei PPI, infatti l’80% delle forme più severe e il 20-30 % delle forme medie recidivano entro 6 mesi dalla sospensione. E’ stato dimostrato in un recente studio importante su 230 pazienti affetti da esofagite severa, che, con idonea terapia di mantenimento, questi rimanevano in remissione per un periodo superiore agli 11 anni.
Gli antagonisti dei recettori H2
Appartengono a questo gruppo la cimetidina, la famotidina, la ranitidina, la nizatidina, che, prima dell’avvento dei PPI davano buoni risultati sulla MRGE e su altre patologie esofago-gastro-duodenali, ma inferiori a quelli che hanno dato i PPI dagli anni novanta ad oggi. Tutt’al più possono essere utilizzati nei rari casi in cui il paziente non risponde o non tollera i PPI.
I procinetici
Appartengono a tale categoria i farmaci che favoriscono lo svuotamento e in un certo modo i movimenti peristaltici e aumenterebbero la pressione e quindi la continenza del cardias. I più usati sono la metoclopramide (che però nel 20-50% dei casi provoca affaticamento, ansia, e più raramente tremori e sintomi similparkinsoniani) ed il domperidone che non supera la barriera emato-encefalica e quindi non agisce sulle cellule nervose, con un discreto effetto procinetico e che quindi può essere usato, in alcuni casi, in associazione con i farmaci precedenti, ma che non potrà da solo avere benefici sulla MRGE.
La chirurgia
E’ riservata solo ai casi gravi che non sono controllabili con terapia medica o nella riduzione di grosse ernia jatali che danno sintomi da compressione nella cavità toracica, con ricostruzione dei pilastri dello jato diaframmatico. L’intervento più usato è la cosiddetta “fundoplicatio” che consiste nel cercare di ricostruire le funzioni valvolari del cardias utilizzando, a mò di sciarpa, la parte alta dello stomaco. C’è da sottolineare che la chirurgia laparoscopica ha portato molta popolarità alla chirurgia antireflusso, che tuttavia,negli USA, non supera gli 11 casi per 100.000 abitanti.Dell’intervento in caso di esofago di Barrett con displasia di alto grado ne abbiamo già parlato nelle complicanze della MRGE.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it