La terapia della malattia di Crohn. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 75° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
La terapia ci offre numerose opzioni; gli aminosalicilati (5-ASA), che però hanno problemi di assorbimento in quanto vengono assorbiti quasi completamentenei tratti alti del tubo digerente non permettendo quindi di raggiungere le sedi dove la malattia è attiva, infatti la sua azione si esplica per contatto; si sono allestite allora delle compresse rivestite da una pellicola protettiva che dovrebbe permetterne il rilascio nei segmenti più bassi, ii dosaggi sono alti, da 4 a 6 g. al giorno e la loro indicazione è solo nelle forme lievi o moderate. Anche gli antibiotici sono usati, in particolare nelle forme con fistole, come il metronidazolo, ma ad alte dosi, cioè 20mg per Kg di peso corporeo (circa 3 cp al giorno da 500 mg), per alcuni mesi, ma sembra efficace solo nelle forme lievi. Anche la Ciprofloxacina viene usata, alla dose di 1 g. al giorno. Si è provata anche la Rifaximina, antibiotico che non viene assorbito, ma con risultati deludenti.
Un farmaco molto usato e che dà buoni risultati, è il cortisone, in particolare il metil-prendisolone con risultati veloci già entro la prima settimana di trattamento;però bisogna usarlo seguendo alcuni criteri: a) usare una dose efficace, b), non superare i 60 mg di dose orale, c) non trattare per periodi molto corti, pena la recidiva, d) non trattare per periodi eccessivamente lunghi, specie se si è avuta remissione, e) prevenire gli effetti collaterali, specie sulle ossa, con calcio e vitamina D. Proprio per diminuire gli effetti collaterali del cortisone è comparsa la Budesonide, che ha una maggiore azione locale e inferiori effetti collaterali, alla dose di attacco di 9 mg e di mantenimento di 3-6 mg. Anche l’Azatioprina ha mostrato avere buoni effetti nel 54% dei casi al dosaggio da 2 a 2.5 mg per Kgdi peso corporeo, per lunghi periodi di tempo, ma bisogna controllare eventuali effetti collaterali che insorgono in quasi il 10% dei pazienti e consistono in nausea, reazioni allergiche, pancreatiti (nel 3-7% dei casi), diminuzione dell’attività del midollo osseo con diminuzione della produzione dei globuli bianchi, per questo è consigliabile eseguire un emocromo ogni 1-3 mesi. I soggetti in trattamento con Azatioprina possono essere più soggetti ad infezioni. Comunque tutti questi effetti collaterali rientrano spontaneamente alla sospensione del farmaco. Questo porta a consigliarel’Azatioprina solo nei casi di malattia di Crohn in cui hanno fallito le terapie di prima scelta che abbiamo già descritto. Anche il Methotrexate, già usato per l’artrite reumatoide è stato usato per questa malattia, con una remissione della terapia nel 40 % dei casi.
Le terapie più recenti, pur avendo ormai più di 20 anni di utilizzo nella pratica clinica, sono quelle biologiche che consistono nell’introdurre degli anticorpi che agiscono cercando di bloccare alcuni fattori che sono responsabili dei complessi meccanismi per cui si sviluppa la malattia, e di indurre la morte delle cellule che producono questi fattori. Il primo farmaco, su cui ci sono esperienze ormai consolidate, è stato l’Infliximab, ne sono seguiti poi tanti altri, su cui non ci soffermiamo per brevità, i risultati nell’indurre la regressione (non la guarigione!) raggiungono anche il 60%, leggermente superiore alle terapie convenzionali. In genere le terapie biologiche sono ben tollerate, in alcuni casi si può verificare qualche reazione infiammatoria nel sito di iniezione, oppure reazioni allergiche o di ipersensibilità, oppure si possono sviluppare anticorpi contro questi farmaci, che li rendono inefficaci. In più del 50% dei casi trattati coi farmaci biologici si possono sviluppare delle infezioni, ma fortunatamente solo il 2-4 % sono pericolose.
Ovviamente è importante anche la terapia che serve a controllare i sintomi, in particolare gli antidiarroici e gli analgesici, e quella che fornisce le sostanze che non vengono assorbite a causa della malattia, quali il calcio e la vitamina D la cui carenza può comportare debolezza delle ossa, quali la vitamina B12 e il ferro, la cui carenza può provocare anemia. Spesso queste terapie debbono essere eseguite non per via orale, perché a volte questi componenti potrebbero non essere assorbiti e quindi sarebbero inutili; meglio, se possibile, la via intramuscolare o endovenosa. In alcuni casi può essere necessario stabilire una alimentazione parenterale totale in particolare nei pazienti che debbono prepararsi ad un intervento. Nel 25-45 % dei casi può essere necessario un intervento chirurgico, in particolare quando ci sono degli ostacoli al transito, tuttavia la percentuale di recidiva è alta e può raggiungere, dopo un anno dall’intervento, anche l’80%. L’indicazione chirurgica c’è anche nei casi di malattia di Crohn che si è complicata con ascessi o fistole.
Spesso questi pazienti possono sviluppare intolleranza a vari alimenti, che è la conseguenza e non la causa della malattia, per cui in tali casi si cerca di evitare questi cibi. Per quel che concerne le fibre, cioè frutta, verdura, legumi, in genere sono mal tollerate in quanto possono aggravare la diarrea con lo stimolo che danno alla peristalsi del colon, oppure, nelle forme con restringimenti dell’intestino, le fibre possono fare fatica a superare il tratto ristretto dando gonfiore nei segmenti intestinali a monte, oppure dei quadri di subocclusione e, nei casi più severi, di occlusione intestinale.
Infine, se il paziente è un fumatore, è indispensabile smettere completamente di fumare in quanto, come abbiamo già detto, il fumo è un elemento aggravante la malattia di Crohn.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it