“La terapia della rettocolite ulcerosa (RCU)”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 79° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Questa è in funzione dell’estensione e della gravità della malattia; importantissimo, quindi è la definizione di questi due parametri che richiede la conoscenza di fattori clinici, laboratoristici ed endoscopici che abbiamo già preso in esame nel capitolo dedicato alla diagnosi. La classificazione della severità della RCU si suddivide in media, moderata e severa. E’ media quando le scariche diarroiche non superano le 4 al giorno, appena macchiate di sangue, leggera anemizzazione, niente febbre. E’ severa quando le scariche sono superiori alle 6 al giorno, anemizzazione superiore al 25 % dei valori normali, febbre superiore ai 37,5°, aumento dei globuli bianche, della PCR, della calprotectina fecale (che può superare le 10 volte i valori normali). La forma moderata è a metà tra la media e la severa. C’è anche un metodo per definire l’indice di attività della RCU con un range che va da 0 a 12; questo consiste nel dare un valore numerico (da 0 a 3) alla frequenza delle evacuazioni, al sanguinamento, allo stato della parete e al quadro clinico nel suo complesso, ad esempio la frequenza potrà avere un valore 0 se non c’è nessuna scarica, 1 se ci sono 1-2 scariche al giorno, 2 se ci sono 3-4 scariche, 3 se sono superiori alle 4 al giorno, lo stesso si fa per il sanguinamento, lo stato della parete e il quadro clinico, si sommano i numeri da 0 a 3 e il ricavato indicherà il grado di attività della malattia che andrà da 0 per il quadro normale a 12per le forme severe.
La terapia della RCU è sostanzialmente medica e si basa sugli aminosalicilati per via orale (sulfalazina, mesalazina), il cortisone, gli immunomodulatori, i farmaci biologici, le terapie di supporto per compensare le perdite o i deficit di assorbimento. Gli aminosalicilati sono farmaci antinfiammatori che esplicano la loro azione sul colon, in genere solo una piccola parte di questi farmaci viene assorbita nel piccolo intestino, ma alcuni di questi sono rivestite all’esterno di una pellicola che li rende non assorbibili dal piccolo intestino, ma esclusivamente dalla parete del colon dove esplicano la loro azione. Si usano a dosaggi alti, da 4 a 6 g. al giorno e per lunghi periodi di tempo. Sono ben tollerati anche nelle lunghe somministrazioni e non danno fenomeni di accumulo. In genere gli effetti avversi si manifestano alle prime assunzione e sono manifestazioni allergiche con arrossamento cutaneo, o vomito, nausea, mal di testa. Nelle forme che interessano solo il retto e il sigma, questi farmaci possono essere usati, efficacemente, per via locale sotto forma di clisterini che raggiungono nel 95% dei casi, la flessura splenica, le supposte non superano i 15-20 cm dalla rima anale.
Il cortisone è un farmaco che si usa con successo, sotto forma di prednisolone, con un dosaggio medio ed equivalente di 40-60 mg. al giorno nelle forme moderate o severe. Negli ultimi decenni è stata introdotta la bumesonide, che è un cortisone assorbito al 50-80 % nella regione ileo-ciecale, quindi è utilizzato più per la malattia di Crohn che per la rettocolite ulcerosa. Gli effetti collaterali sono quelli tipici del cortisone, ma non sono gravi: acne, strie cutanee, ritenzione di liquidi, iperglicemia, ipertensione arteriosa, osteoporosi, ansia, depressione, insonnia, cataratta, glaucoma. Basta tenere il paziente sotto controllo e, all’insorgenza di un sintomo si sospende o si diminuisce il cortisone con rapida regressione dell’effetto collaterale. Il cortisone può essere usato con successo anche per via locale nelle proctosigmoiditi ulcerose, le forme più basse, in genere insieme agli aminosalicilati. L’Azatioprina è un altro farmaco che, in genere, viene sostituito al cortisone quando questo provoca importanti effetti collaterali o non esplica più la sua azione terapeutica. E’ un immunomodulatore, con un buon effetto terapeutico in circa il 50-60 % dei pazienti trattati, i trattamenti sono prolungati nel tempo. I pazienti che fanno l’azatioprina vanno controllati periodicamente in quanto si può avere un’azione sul midollo osseo con diminuzione della produzione di globuli bianchi. Altri effetti collaterali sono nausea, vomito, depressione sul midollo osseo, reazioni allergiche, infezioni, pancreatiti, tutti effetti collaterali che scompaiono con la sospensione del farmaco. Quando le terapie precedenti non funzionano si può provare, come ultima spiaggia, la terapia biologica, come nella malattia di Crohn, in particolare l’Infliximab che riscuote successo in circa il 60% dei casi. Le terapie biologiche si debbono utilizzare solo nei casi in cui il paziente ha una forma moderata o severa che non risponde alle terapie convenzionali. In genere nelle forme lievi-medie si utilizzano gli aminosalicilati, (per via rettale nelle localizzazioni distali), nelle forme moderate si associano i farmaci cortisonici e, se non funzionano, l’Azatioprina, nelle forme severe i cortisonici, gli immunomodulatori e la terapia biologica.
Quelle descritte sono le terapie che cercano di contrastare l’infiammazione e i fenomeni ummunitari all’origine della RCU, ovviamente c’è un folto corteo di farmaci di supporto che servono a compensare perdite, deficit d’assorbimento, o semplicemente sintomatici, come la loperamide per diminuire il numero delle scariche diarroiche.
Solo in rarissimi casi la terapia della RCU è chirurgica e consiste nell’asportazione di tutto il colon con un abboccamento del piccolo intestino direttamente a livello anale. E’ un intervento estremamente mutilante ed è indicato solo quando c’è una malattia che non risponde alla terapia medica e che condiziona il paziente a una pessima qualità della vita; altre indicazioni alla asportazione di tutto il colon, anche esse estremamente rare, sono il megacolon tossico, il carcinoma che si è sviluppato su una RCU, le perforazioni.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it