“Le gastriti”. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 38° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.
Le gastriti.
Sono tra le più diffuse patologie dell’apparato digerente perché lo stomaco rappresenta la prima tappa dopo l’ingresso del cibo, dei microrganismi, dei farmaci, o di sostanze ingerite casualmente. Per fortuna lo stomaco ha validi meccanismi difensivi nei confronti dei vari aggressori, tra cui il principale è proprio l’acido cloridrico da esso prodotto che, da un lato è responsabile di alcune patologie, ma che rappresenta anche una difesa contro i molti fattori aggressivi che inevitabilmente vengono introdotti coi cibi.
Le cause delle infiammazioni dello stomaco, o gastriti, sono davvero tante e in questa sede accennerò solo a quelle più frequenti, che, in funzione del loro meccanismo d’azione, potranno esprimersi in maniera acuta, oppure cronica, cioè lentamente nel tempo, e in forme senza sintomi, o in forme lievi, o anche molto gravi.
La prima è quella infettiva rappresentata da virus, batteri, funghi o parassiti, che sono resistenti all’azione dell’acido cloridrico. Il più frequente, come diciamo nel capitolo ad esso dedicato, è l’Helicobacter pylori (Hp), che non solo è resistente all’ambiente acido, ma ne ha addirittura bisogno per vivere e moltiplicarsi; nella stragrande maggioranza dei casi convive in uno stato di equilibrio con l’ospite, ma, in alcuni casi, che fortunatamente rappresentano una minoranza, questo equilibrio si sbilancia a favore dell’Hp, le difese diminuiscono e l’infiammazione progredisce sino a portare all’ulcera gastrica o duodenale, alla gastrite cronica atrofica, al lento cambiamento delle cellule gastriche, cioè alla metaplasia a cui può seguire una ulteriore evoluzione, la displasia, a cui può far seguito il cancro dello stomaco.
Numerosi altri sono i microrganismi responsabili di gastriti che oggi, a causa delle condizioni igieniche migliorate e delle terapie antibiotiche, sono pressochè scomparsi e non arrecano più i danni di alcuni decenni or sono come facevano, ad esempio, il bacillo della tubercolosi o della sifilide. Voglio fare solo un cenno ad un parassita, un verme di pochi millimetri, l’Anisakis, e lo faccio perché i casi di anisakiasi sono in aumento negli ultimi anni, a causa del crescente consumo di pesce crudo, in cui il verme alberga. L’Anisakis è resistente all’azione dell’acido cloridrico, si fissa con l’apparato buccale alla parete dello stomaco e scava, con gli enzimi che produce, un tunnel nella parete e può invadere qualsiasi organo vicino, ma anche lontano, allo stomaco. Fortunatamente dopo 15 giorni muore spontaneamente, ma in questo periodo può aver fatto grossi danni. La gastrite da Anisakis è acuta e anche il dolore allo stomaco è acuto, non dura più di 24-48, così intenso da indurre il paziente a rivolgersi al pronto soccorso e se, nel sospetto di un’anisakiasi, si esegue una gastroscopia e si identifica il verme, questo può essere asportato risolvendo il problema sul nascere. Il parassita muore se il pesce crudo viene esposto per 24-48 ore ad una temperatura di 20 gradi sotto zero, il cosiddetto abbattimento termico; per cui un avvertimento per coloro che mangiano pesce crudo: siate sicuri che sia stato eseguito l’abbattimento!
Altre frequenti cause di gastriti sono i farmaci, in particolare i FANS, farmaci antinfiammatori, che possono provocare gastriti acute e croniche, anche severe, con dolori epigastrici e anche emorragie. Anche il ferro per bocca, il potassio, alcuni farmaci chemioterapici possono causare gastriti e alcune droghe come la cocaina che può provocare anche pericolose emorragie. L’alcol, se bevuto in acuto e in quantità smodate può causare gastriti erosive ed emorragiche, mentre la sua assunzione cronica provoca gastriti croniche atrofiche. Infine ci sono ancora le gastriti che si hanno nel corso di altre patologie come nella cirrosi epatica, nell’insufficienza renale cronica, in alcune malattie del sistema immunitario, dopo interventi sullo stomaco, sulle vie biliari, dopo radioterapia, dopo stress fisici, termici, traumi cranici, sepsi, shock; ma con le cause ci fermiamo qui.
I sintomi dipendono dalla causa, dalla gravità della gastrite e dal suo andamento acuto o cronico; possono consistere in una semplice dispepsia con difficoltà digestive, oppure in un dolore più o meno importante in sede epigastrica, sino all’emorragia più o meno grave.
La diagnosi di gastrite in alcuni casi può già essere ipotizzata dalla storia del paziente, dalla descrizione dei sintomi e dall’esame obiettivo, ma indispensabile per una diagnosi di gastrite sarà la EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia) con biopsia o meno. Poiché il quadro endoscopico, in alcuni casi di gastrite potrà essere normale, da un punto di vista scientifico la gastrite, in particolare la cronica, si deve inquadrare anche istologicamente.
In alcuni casi, come nelle terapie con FANS, o altri farmaci gastrolesivi, o altre condizioni patologiche, le gastriti si possono prevenire o con semplici antiacidi o con inibitori della pompa protonica (PPI).
Gli antiacidi, quali i composti a base di bicarbonato di sodio, di idrato di magnesio, di idrato di alluminio, di magaldrato, composto da magnesio e alluminio, di cui si ritrovano in commercio numerosi prodotti sotto vari nomi commerciali, hanno il compito di innalzare il pH gastrico intorno a 3,5-4,5, e in genere sono utilizzati per la prevenzione e per le forme più blande di gastrite.
I PPI diminuiscono la secrezione di acido cloridrico che rappresenta un ulteriore fattore lesivo che si aggiunge alla causa della gastrite. I PPI possono essere usati come prevenzione in particolare quando sono assunti FANS molto aggressivi o a dosaggi elevati. Questa sorta di protezione coi PPI in genere dà una buona difesa sui fattori aggressivi, come succede nei pazienti cardiopatici che assumono ac. acetilsalicilico in genere a bassi dosaggi; ma anche solo 100 mg di aspirina al giorno possono arrecare dei danni seri a pazienti che, spesso, assumono anche farmaci anticoagulanti o antiaggreganti.
La terapia delle gastriti deve essere rivolta innanzitutto sulla causa della gastrite, per esempio in quella da Hp bisogna adoperare antibiotici in combinazione multipla, come illustriamo nel capitolo dedicato all’Hp, associati a PPI per diminuire l’acidità all’interno dello stomaco, e questa diminuzione crea un ambiente difficile per la sopravvivenza dell’Hp. Se la causa della gastrite è un FANS innanzitutto bisogna provvedere alla sostituzione di questo con qualcosa di meno gastrolesivo, se possibile, e, contemporaneamente assumere PPI a dosi piene (omeprazolo 20 mg, esomeprazolo 40 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg, rabeprazolo 20 mg). In caso di gastrite cronica atrofica può essere utile il sucralfato che è un vero citoprotettivo che si lega alla mucosa dello stomaco proteggendola dall’azione aggressiva dell’acido cloridrico che, pur se nella gastrite atrofica è prodotto in quantità minori, queste sono pur sempre lesive per una mucosa fragile e compromessa. L’intento è almeno quello di non fare progredire la gastrite atrofica verso patologie più gravi quali il cancro; necessari periodici controllo endoscopici e bioptici. Anche per il sucralfato contano le dosi e i tempi giusti, in genere si assumono 2 g. due volte al giorno per lunghi cicli periodici.
Biografia di Nicola d’Imperio
Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12
Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it